394例妇幼专科相关用药错误分析

R97; 目的:了解首都医科大学附属北京妇产医院(以下简称"我院")妇幼专科相关用药错误(medication error,ME)的情况,探讨防范策略,为提高该领域用药安全性提供参考.方法:收集并分析2016—2019年我院在临床安全用药监测网上报的妇幼专科相关ME报告,项目包括ME发生环节、分级、涉及药品、错误内容、引发因素和伤害事件情况等.结果:共收集394例ME,B、C、D和E级ME报告分别占92.39％(364例)、3.81％(15例)、1.78％(7例)和2.03％(8例),无A级和F—I级ME报告;未到达患者的内部差错占90.10％(355例);引发伤害的E级M...

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Published in中国医院用药评价与分析 Vol. 21; no. 4; pp. 497 - 500
Main Authors 李瑞莲, 袁偲偲, 王月, 冯欣
Format Journal Article
LanguageChinese
Published 首都医科大学附属北京妇产医院药事部,北京 100006 2021
Subjects
防范策略
用药错误
妇幼专科
用药安全
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Summary:R97; 目的:了解首都医科大学附属北京妇产医院(以下简称"我院")妇幼专科相关用药错误(medication error,ME)的情况,探讨防范策略,为提高该领域用药安全性提供参考.方法:收集并分析2016—2019年我院在临床安全用药监测网上报的妇幼专科相关ME报告,项目包括ME发生环节、分级、涉及药品、错误内容、引发因素和伤害事件情况等.结果:共收集394例ME,B、C、D和E级ME报告分别占92.39％(364例)、3.81％(15例)、1.78％(7例)和2.03％(8例),无A级和F—I级ME报告;未到达患者的内部差错占90.10％(355例);引发伤害的E级ME中,75.00％(6例)为患者用药错误导致;23.60％(93例)的ME涉及特殊人群(包含妊娠期、哺乳期妇女和婴幼儿).ME报告数排序居前3位的药品为米索前列醇片、黄体酮软胶囊和地屈孕酮片.统计ME内容发现,医师处方(医嘱)错误最多,集中在用量、给药途径和给药频次;药师调配发药中,品种错误最多;药品使用错误集中在用量和给药技术.引发ME的因素主要为信息系统不完善、知识欠缺和药名相似,形似音似药品主要涉及妇科中成药、雌孕激素和妇科外用药3类.结论:应重视妇幼专科相关ME的防范,制定相关策略,以减少ME的发生.
ISSN:1672-2124
DOI:10.14009/j.issn.1672-2124.2021.04.027