Análise de falhas e efeitos na preparação e dispensação de quimioterápicos

• Published in: Enfermería global Vol. 19; no. 2; pp. 68 - 108
• Main Authors: de Abreu Costa, Priscila Cumba, Medeiros de Araújo Nunes, Vilani, Santiago Fernandes Pimenta, Isac Davidson, Da Silva Bezerra, Thiago, Piuvezam, Grasiela, Da Silva Gama, Zenewton André
• Format: Journal Article
• Language: English
• Published: 13.03.2020
• ISSN: 1695-6141; 1695-6141
• DOI: 10.6018/eglobal.389551

Objetivo: Realizar un Análisis Multimodal de fallas y efectos para identificar prospectivamente los riesgos relacionados a la fase de la preparación y dispensación de medicamentos quimioterápicos en una unidad ambulatoria de un centro de referencia en oncología. Métodos: Se utilizaron las seis primeras etapas del Análisis Multimodal de fallas y Efectos: identificar las situaciones peligrosas y montar un equipo; definir el proceso a ser analizado describiendo gráficamente; aplicar lluvia de ideas buscando identificar modos de fallas; priorizar los modos de fallas y realizar análisis de riesgos; identificar las causas potenciales de los modos de fallo y volver a dibujar el proceso. Resultados: Se identificaron diecisiete modos de falla, siendo dos clasificados como de alto riesgo: cambiar la ventana de salida del medicamento y cálculo erróneo de la dosis de medicamento intratecal. Conclusiones: Se identificaron los posibles modos de falla que se relacionaban al proceso analizado, además, fue posible definir causas potenciales para la existencia de esos riesgos. Aim: Conduct a Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) to prospectively identify the risks related to the preparation and dispensation of chemotherapy drugs at an outpatient unit of a reference center in oncology. Methods: The first six stages of Failure Mode and Effect Analysis were used to identify dangerous situations and assemble a team; define the process to be analyzed and describe it graphically; apply a host of ideas to identify failure modes; prioritize failure modes and conduct risk analysis; identify potential causes of failure modes and redesign the process. Results: Seventeen failure modes were identified, two of which were classified as high risk: changing the output window for the drug and miscalculating the intrathecal drug dose. Conclusions: The possible failure modes related to the process analyzed were identified; in addition, it was possible to define potential causes of these risks.