診療報酬請求のより適正化を目指して

• Published in: Nihon Nouson Igakukai Gakujyutu Soukai Syourokusyu Vol. 54; p. 193
• Main Authors: 松井, 則明, 後藤, 秀比古, 寺田, 恵子, 鹿島, 信一, 塩田, 明雄, 佐々木, 和子, 藤澤, 忠光, 吹野, 陽一, 小松, 昭善, 高柳, 直巳
• Format: Journal Article
• Language: Japanese
• Published: 一般社団法人 日本農村医学会 2005; THE JAPANESE ASSOCIATION OF RURAL MEDICINE
• Subjects: レセ管理; 査定; 請求漏れ
• ISSN: 1880-1749; 1880-1730
• DOI: 10.14879/nnigss.54.0.193.0

【目的】当院では、診療報酬請求をより適正に行なうため各種対策を行なってきた。具体的には、請求漏れと保険査定減対策、当月分未請求レセ・月遅れ請求レセ管理対策である。 【方法】(1)．診療報酬請求漏れ対策は平成１５年から医事入院係各自がそれぞれ各請求担当分野の請求漏れをあらためて検証した。 (2)．平成１６年からは医事外来係まで拡大し、請求診療科ごとに同じように請求漏れを検証した。 (3)．(1)(2)の方法、結果はいずれも各自・各グループからパワーポイント資料を使った発表会を行い医事職員全員に周知した。 (4)．保険査定減対策は、査定事前対策として医師による請求時のレセプトチェック、対策委員会での再請求審査、委員会作成の医師用簡易レセプトチェックリスト周知などである。これら委員会の情報は院内情報システムで閲覧できる。 また、医事知識を得る上でも病棟カンファレンスにも参加した。 (5).当月保留レセ・月遅れ請求レセ管理対策も新たに開始した。 【結果】請求漏れ対策では入院関係がＨ15年、Ｈ16年の検証テーマ数はそれぞれ13題、外来の検証テーマ数は16年12題である、テーマは豊富である。 　保険査定減対策はＨ15年、Ｈ16年年間平均比較で保険査定率平均（1か月）で0.43％から0.30％に、保険査定金額では同様に5,543千円／月から3,953千円／月に減少した。 　当月未請求レセ・月遅れ請求レセ管理対策では月毎に多少の凸凹はあるものの件数、点数共に減少傾向である。 【考察】請求漏れ対策については、テーマが豊富であるということは漏れがないとはいえない。しかし職員がその請求漏れを掌握しつつあることは確かである。保険査定減対策は大幅に減少している。顕著な成果がでてきた。返戻レセまたは月遅れレセの早期提出も以前より停滞が減少した。管理が行き届いた成果と考える。 【まとめ】診療報酬請求の適正化対策は、どの対策も結果は良好であった。今後も引き続き適正請求を積極的に展開したい。