高度外反変形を呈した変形性膝関節症に人工膝関節全置換術を施行した一症例 膝蓋骨に対する張力に着目して

• Published in: 九州理学療法士・作業療法士合同学会誌 p. 73
• Main Authors: 石橋, 達郎, 坂本, 大和, 中村, 明生, 東, 幸児, 鵜殿, 翔太, 後藤, 良幸
• Format: Journal Article
• Language: Japanese
• Published: 九州理学療法士・作業療法士合同学会 2011
• Subjects: TKA; 膝蓋骨脱臼; 高度外反変形
• ISSN: 0915-2032; 2423-8899
• DOI: 10.11496/kyushuptot.2011.0.73.0

【はじめに】 　高度外反膝に対するTKAで問題となるのは,変形を如何に矯正し,良いアライメントを得て,機能的な膝を獲得するかである.そのためには機種の選択・軟部組織の処置などが重要となってくる.また膝蓋骨においては術前に外方偏位しており術後トラッキングの不良例が多いとの報告もある.膝蓋骨トラッキング異常は膝関節屈曲制限・大腿四頭筋筋力低下・滑膜炎などの二次的問題を惹起する.今回,高度外反変形膝を呈した症例に二期的に手術を行い膝蓋骨に対する内外側張力バランスに着目し理学療法を行なう機会を得たのでここに報告する. 【症例紹介】 　氏名I 60歳代 13歳の時に交通事故に会い左大腿骨顆上骨折受傷.保存的に加療を行うが外反位にて変形治癒.徐々に下肢外反強くなりニ次性変形性膝関節症となる.一年ほど前から歩行困難となり当院受診.FTA135度と高度外反位を呈していた. 【経過】 　術前はX線にて著名な膝蓋骨脱臼を呈していた.first stageとして左膝関節形成を目的にTKA・腸脛靭帯切離・膝窩筋腱切離・外側膝蓋支帯切離を施行.FTA145度に改善するも膝蓋骨脱臼を認めた.second stageとしてアライメント矯正を目的に大腿骨内反骨切り術・脛骨粗面内側移動術・内側支帯縫縮・内側広筋腱縫縮術を施行.FTA165度・膝蓋骨傾斜角11度に改善した.術後18ヶ月膝蓋骨傾斜角12度. 【考察】 　本症例では高度外反変形矯正による軟部組織の機能改善が大きな問題となった.一般的に外反膝の矯正では膝関節内側組織の弛緩状態・外側組織の短縮が問題となる.本症例においてもFTA135度の高度外反変形膝を矯正したことにより内側広筋の弛緩,腸脛靭帯・外側広筋の短縮を呈した.軟部組織処理として内側広筋腱の縫縮術が行なわれたが内側広筋は収縮を認めるものの筋張力は不十分なものであった.内側広筋は膝関節最終伸展域においてFTA・外側広筋による膝蓋骨外方作用に相反し膝蓋骨固定を得て大腿直筋の伸展作用を効率的に脛骨へ伝える作用がある.内側広筋の機能低下は膝蓋骨外側偏位傾向を強め,膝伸展機構・膝蓋骨トラッキング異常を惹起する.本症例において内側広筋の機能改善は多くは望めないと考え,腸脛靭帯・外側広筋の短縮・大腿筋膜の緊張不均衡による過剰な外側引き付け作用を減じていくことに着目し理学療法を展開した.術後18ヶ月経過後も膝蓋骨の外側偏位の悪化は認めず良好な状態を維持できていた. 【まとめ】 　TKAにおいては下肢機能改善を図り「長く使える関節」とするかは術後リハビリテーションによるものが大きい.本症例において内側広筋機能不全の影響を最小限にするため,外側広筋・腸脛靭帯・大腿筋膜の緊張不均衡に着目することにより良好な経過をたどることが出来たと考える.今回の発表にあたり本人へ十分な説明を行い同意を得た.