Traitement du diabète chez l’artériopathe en 2023

• Published in: Journal de médecine vasculaire Vol. 48; p. S42
• Main Author: Radu, Alina
• Format: Journal Article
• Language: French
• Published: Elsevier Masson SAS 01.03.2023
• Subjects: AR-GLP1; iSGLT2; iSGLT2; AR-GLP1
• ISSN: 2542-4513
• DOI: 10.1016/j.jdmv.2022.12.018

Les traitements du diabète de type 2 ont beaucoup évolué lors de ces dernières années avec la mise sur le marché de molécules n’ayant pas uniquement un intérêt dans la diminution glycémique et l’amélioration de l’hémoglobine glyquée, mais aussi dans la protection cardiaque et rénale. De nombreuses études ont montré que les analogues du récepteur de GLP1 et les inhibiteurs SGLT2 ont un bénéfice dans les populations de patients ayant une pathologie cardiaque et vasculaire associées, indépendamment de l’HbA1c. Les iSGLT2 montrent également un bénéfice important dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée ou préservée, même chez des personnes non diabétiques. Ils ont aussi un bénéfice sur le ralentissement de l’aggravation de la fonction rénale, chez des personnes diabétiques ou non diabétiques. Les analogues du récepteur du GLP1 n’ont pas de valeur ajoutée dans l’insuffisance cardiaque mais montrent un bénéfice en cas d’atteinte vasculaire, avec diminution significative du risque cardio-vasculaire (MACE) et notamment du nombre d’AVC. Cette affirmation est valable pour le liraglutide et le dulaglutide et en moindre mesure pour le sémaglutide, qui reste l’analogue avec les bénéfices métaboliques les plus importants. Les inhibiteurs SGLT2 améliorent premièrement les symptômes d’insuffisance cardiaque, mais diminuent aussi le MACE. Leur effet de déplétion volumique incite à la prudence en cas d’utilisation chez le patient avec une artériopathie périphérique sévère, en raison du risque potentiel de nécrose périphérique. Cet effet a été retrouvé dans une étude réalisée avec la canagliflozine, molécule non disponible en France, et non retrouvé dans les autres études et dans les méta analyses. Chez le patient ayant une atteinte vasculaire, la Société française de diabétologie recommande en première ligne de traitement du diabète, la metformine. En deuxième ligne, il est recommandé de mettre en place un analogue du récepteur du GLP1 ou un iSGLT2. L’iSGLT2 est à privilégier en cas d’insuffisance cardiaque associée. Entre les deux classes, l’AR GLP1 présente des effets métaboliques et de perte pondérale plus importants. Cette classe est donc à privilégier en cas de déséquilibre métabolique plus important. Une fois débutés, ces médicaments ne doivent plus être arrêtés, même si l’équilibre glycémique est optimal, d’autant plus qu’ils ne sont pas hypoglycémiants.