Hochkostenversicherte in Deutschland: Leistungs- und Kostenprofile

• Published in: Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen Vol. 153-154; pp. 76 - 83
• Main Authors: Lange, Laura, Pimperl, Alexander, Schulte, Timo, Groene, Oliver, Tanke, Marit
• Format: Journal Article
• Language: German
• Published: Elsevier GmbH 01.08.2020
• Subjects: Case Management; Cost profiles; Integrated care; Integrierte Versorgung; International comparison; Internationaler Vergleich; Kostenprofile; Nutzungsprofile; Usage profiles; Internationaler Vergleich; Integrated care; Case Management; Usage profiles; Nutzungsprofile; Integrierte Versorgung; Kostenprofile; Cost profiles; International comparison
• ISSN: 1865-9217; 2212-0289
• DOI: 10.1016/j.zefq.2020.05.007

Studien aus unterschiedlichen Ländern haben gezeigt, dass eine kleine Zahl von Versicherten (Hochkostenversicherte) einen großen Teil der Leistungsausgaben im Gesundheitssektor verursacht. Gleichzeitig wird davon ausgegangen, dass ein Teil dieser Hochkosten durch besseres Management dieser Personengruppe reduziert werden könnte. Ziel dieses Artikels ist es, die Leistungs- und Kostenprofile von Hochkostenversicherten zu analysieren, diese in einen internationalen Vergleich zu setzen und Ansatzpunkte für ein besseres Management abzuleiten. Retrospektive Beobachtungsstudie basierend auf Abrechnungsdaten von zwei gesetzlichen Krankenversicherungen für das Jahr 2013. Studienpopulation: Top 5% sowie Top 1% teuerste Versicherte. Ermittlung von Charakteristika der Hochkostenversicherten und internationaler Vergleich mit den Niederlanden, den USA, Kanada, Spanien, England und Japan. 5% der Versicherten verursachen beinahe die Hälfte der Gesamtkosten und die teuersten 1% verursachen 22%. Diese Hochkostenversicherten sind in Deutschland im Schnitt 20 Jahre älter als die Grundgesamtheit. Fast jeder der Hochkostenversicherten hat im Untersuchungszeitraum mindestens ein Medikament verschrieben bekommen (99,2%) und 85,8% weisen mindestens einen Krankenhausaufenthalt auf Die Krankenhausversorgung macht den größten Teil der Gesamtkosten aus und bildet gemeinsam mit den Medikamenten einen Anteil von 75%. Die durchschnittlich durch einen der 5% teuersten Versicherten verursachten Pro-Kopf-Kosten sind in dem untersuchten Jahr 20 Mal höher als die der übrigen 95% der Versicherten. Hochkostenversicherte sind generell multi-morbide und verzeichnen höhere Mortalitätsraten. Die häufigsten Diagnosen dieser Versicherten sind Hypertonie, Störung des Lipoproteinstoffwechsels sowie Rückenschmerzen. Deutschland steht ähnlich wie andere entwickelte Länder vor der Herausforderung adäquate Interventionsansätze, die die speziellen Anforderungen von Hochkostenversicherten adressieren, zu entwickeln und zu implementieren. Diese Ausarbeitung liefert dafür eine erste Basis. Die Analogien von Hochkostenversicherten in Deutschland und anderen Ländern verdeutlichen den Bedarf an länderübergreifenden Forschungs- und Interventionsansätzen zu diesem Thema. Potenziale von Predictive Modelling und integrierten Versorgungsansätzen zum Management dieser Versicherten sollten fortfolgend tiefergehend analysiert werden. Studies from different countries have shown that a small number of insured persons (high-cost patients) are responsible for a large portion of health care spending. At the same time, it is assumed that some of these costs could be saved by a better management of this group of people. The aim of this article is to analyze the performance and cost profiles of high-cost patients, to put them in an international comparison, and to derive a better management approach. Retrospective observation study based on statutory health insurance data from two statutory health insurances for the year 2013. Study population: top 5 %, as well as top 1 % of the most expensive insured persons. Identification of characteristics of high-cost patients and international comparison with the Netherlands, the USA, Canada, Spain, England and Japan. 5 % of insured persons account for almost half of the total costs and the most expensive 1 % of 22 %. These high-cost patients in Germany are, on average, 20 years older than the general population. Almost every person of the high-cost population was prescribed at least one medication during the study period (99.2 %), and 85.8 % had at least one hospital stay. Hospital care accounts for the biggest part of total costs: 75 % together with drugs. The average per capita costs caused by one of the 5 % most expensive insured persons in the year under review are 20 times higher than that of the other 95 % of insured persons. High-cost patients are generally more multimorbid and have higher mortality rates. The most common diagnoses of these patients are hypertension, lipoprotein metabolism disorder and back pain. Similar to other developed countries, Germany faces the challenge to develop and implement adequate intervention approaches addressing the special requirements of high-cost insured persons. This paper provides a first basis. The analogies of high-cost patients in Germany and other countries illustrate the need for transnational research and intervention approaches on this specific issue. More in-depth work is needed to investigate the potentials of Predictive Modelling and integrated care approaches to the management of this group of insured persons.