Complications précoces dans la maladie thromboembolique veineuse

• Published in: Journal de médecine vasculaire Vol. 44; no. 2; p. 118
• Main Author: Desmurs Clavel, H.
• Format: Journal Article
• Language: French
• Published: Elsevier Masson SAS 01.03.2019
• Subjects: AOD; Récidive thrombotique précoce; Saignement; Récidive thrombotique précoce; AOD; Saignement
• ISSN: 2542-4513
• DOI: 10.1016/j.jdmv.2018.12.060

Les ménométrorragies sont définies par un saignement vaginal supérieur à 80ml par jour, non identifiées dans les études pivotales, elles apparaissent plus fréquentes sous AOD que sous HBPM ou AVK. Leur prise en charge, surtout le premier mois où le risque thrombotique est important suscite plusieurs controverses comme l’arrêt ou non de la contraception œstroprogestative et l’utilisation de l’acide tranexamique. Tout d’abord, les femmes doivent être informées dès la mise en route du traitement par AOD de cette complication. L’importance du volume de saignement peut être quantifiée par les échelles visuelles afin que les patientes consultent rapidement si besoin. En cas de saignement majeur, la patiente doit être prise en charge aux urgences où sera envisagé : – Le retentissement hémodynamique et biologique du saignement et l’indication d’une transfusion sanguine ; – Le remplacement de l’AOD par une HBPM, afin de maintenir une protection contre le risque thrombotique tout en diminuant le risque hémorragique ; – L’utilisation de l’acide tranexamique per os, efficace dans les saignements gynécologiques et dont le risque thrombotique en utilisation per os apparaît faible ; – L’identification d’une lésion gynécologique hémorragique nécessitant une prise en charge spécifique. En France, la contraception œstroprogestative, est le plus souvent arrêtée dès le diagnostic de la thrombose et les progestatifs rarement introduits dans les trois premiers mois. Cette attitude expose aux hémorragies de privation. En Angleterre et en Allemagne, la contraception est poursuivie tout au long du traitement anticoagulant et interrompu à l’arrêt de celui-ci, sans sur-risque thrombotique évident. Cette opposition se retrouve dans les recommandations du WHO (interruption) et celle de l’ISTH (poursuite possible pendant le traitement anticoagulant). La possibilité de « terminer la plaquette » puis de prescrire une contraception progestative pure est une alternative intéressante. La récidive thrombotique précoce sous AOD est possible, identique à celles décrites sous traitement HBPM/AVK soit environ 1 % des patients. Elle doit conduire à rechercher plus spécifiquement : – une mauvaise observance ou une erreur de posologie ou une interaction médicamenteuse ; – une pathologie thrombotique sévère : cancer sous-jacent, SAPL ou déficit en antithrombine. On peut selon les circonstances discuter un passage transitoire par un traitement HBPM ou maintenir le traitement AOD.