Résultat du drainage trans digestif de collections intra-abdominales compliquant une pancréatite chez 26 malades

• Published in: Endoscopy
• Main Authors: Gerard, R, Branche, J, Boitard, J, Bulois, P, Desurmont, P, Houcke, P, Gillet, P, Maunoury, V
• Format: Conference Proceeding
• Language: English; French
• Published: 01.03.2011
• ISSN: 0013-726X; 1438-8812
• DOI: 10.1055/s-0031-1273165

Introduction : Les modalités du drainage des collections intra-abdominales sus-mésocoliques symptomatiques et/ou présumées infectées, qui compliquent une pancréatite, sont discutées: chirurgicales, radiologiques ou endoscopiques et alors, par voie trandigestive, échoguidées ou non, ou par wirsungografie rétrograde. Patients et Méthodes : L'objectif de ce travail est de rapporter les résultats que nous avons obtenu chez 26 malades (13H/13F) consécutifs, drainés depuis 3 ans par voie transdigestive, en concertation multidisciplinaire médico-chirurgicale et radiologique.Les données étaient extraites retrospectivement à partir des dossiers médicaux. Résultats : Ces collections compliquaient une pancréatite aigue (PA) ou une pancréatite chronique (PC) dans respectivement 10 et 14 cas (âge moyen: 49 ans), une fuite pancréatique post traumatique dans 2 cas (âge moyen: 13 ans). En cas de PA, le drainage a été réalisé 51 jours en moyenne après le début de la PA. Une infection de la collection (scanner, CRP) était la raison principale de l'indication de drainage dans 6/10 PA, 4/14 PC et 1/2 collection post traumatique. Le drainage, transgastrique dans 23/26 cas (transduodénal 3 fois), était pratiqué (sous AG en décubitus latéral gauche), sous contrôle échoguidé dans 23/26 cas, avec une aiguille de 19G (prélèvement bactériologique) permettant d'enrouler dans la cavité un fil guide de 0,35 sur lequel l'estomac était perforé dans la collection au cystostome, orifice dilaté par un ballon de 10mm de diamètre pour la mise en place, sous contrôle radioscopique, de 2 endoprothèses en teflon en double queue de cochon de 10 Fr de diamètre en cas de liquide fluide, d'une endoprothèse et d'un drain naso-biliaire de lavage abondant à l'eau claire en cas de contenu épais; les prothèses n'étaient pas retirées de principe. Discussion : Dans les 2 cas de pancréatite post traumatique, le drainage a été mal toléré avec apparition d'un pneumopéritoine nécessitant dans un cas de retirer les prothèses, dans l'autre de les remplacer par un drain aspiratif, avec au final dans les 2 cas une évolution favorable. La seule complication a été une hémorragie, faisant renoncer au drainage, chez 1/3 patients drainés sans contrôle échoguidé. Dans 2 cas, le tarissement de la collection drainée a nécessité un drainage transpapillaire complémentaire (1PC et 1PA avec rupture du Wirsung). Seul un malade a été opéré pour le drainage complémentaire d'une collection sous-mésocolique. Au prix d'une procédure parfois itérative (1 à 4séances), encadrée d'un traitement antibiotique adapté et, en cas de PA le plus souvent, d'une nutrition entérale, le drainage endoscopique transdigestif a pu être considéré comme un succès au regard de l'indication (infection guérie, compression levée) chez les 21 malades restants; à distance, une collection de taille réduite (<6cm) a persisté dans 47% des cas. Conclusion : La voie transdigestive, au mieux échoguidée, nous paraît à privilégier pour le drainage des collections symptomatiques d'origine pancréatique, dans le cadre d'une approche qui doit rester pragmatique et multidisciplinaire. En l'absence d'infection patente, il n'y a pas d'urgence à drainer les cavités nécrotiques à contenu épais et/ou mal collectées post PA. Sinon, intérêt d'un drainage nasokystique pour lavage-aspiration en parallèle des endoprothèses.