Diagnose einer intestinalen Lymphknotentuberkulose nach Ileocoecalresektion bei einer Patientin mit Morbus Crohn in Remission unter Adalimumab

• Published in: Zeitschrift für Gastroenterologie
• Main Authors: Steiner, P, Knoflach, P, Tuppy, H
• Format: Conference Proceeding
• Language: German
• Published: 07.05.2009
• ISSN: 0044-2771; 1439-7803
• DOI: 10.1055/s-0029-1223973

Morbus Crohn und intestinale Tuberkulose sind chronisch granulomatös entzündliche Darmerkrankungen. Wir beschreiben den Fall einer Patientin mit Morbus Crohn in Remission unter Adalimumab, bei der anhand der Ileocoecalresektion eine intestinale Lymphknotentuberkulose diagnostiert werden konnte. Die 27-jährige Patientin mit Morbus Crohn des Dünndarms wird aufgrund einer substitutionspflichtigen Hämatochezie hospitalisiert. Die Endoskopie ergibt als Blutungsquelle ulceröse Läsionen im terminalen Ileum. Nach endoskopischer Hämostase wird aufgrund der Rezidivgefahr die Ileocoecalresektion durchgeführt. Die Histologie ergibt einen crohntypischen Befund der Schleimhaut im terminalen Ileum sowie der Valvula. Die Aufarbeitung der Lymphknoten ergibt eine auffällige Sinushistiozytose und epitheloidzellige granulomatöse Strukturen mit Riesenzellen ohne Nekroseareale. Die PCR ergibt einen positiven Befund für Mycobacterium tuberculosis-Komplex. Zu diesem Zeitpunkt bestand eine fünfjährige Krankheitsdauer eines ilealen Morbus Crohn. Die Erkrankung zeigte bei hoher entzündlicher Aktivität ein primär stenosierendes Verhalten. Es erfolgte eine konsekutive Therapie mit Kortsion, Azathioprin und Infliximab. Vor Beginn der Infliximabtherapie erfolgte ein standardisierter Ausschluss einer latenten Tuberkulose durch eine negative Expositionsanamnese, einen negativen Mendel-Mantoux-Test sowie ein unauffälliges Lungenröntgen. Nach primärem Ansprechen musste die Therapie aufgrund subjektiver Unverträglichkeit beendet werden. Bei zunehmender Stenosesymptomatik und hoher entzündlicher Aktivität wurde 21 Monate später bei Ablehnung der primär empfohlenen Operation erneut eine Therapie mit Kortison, Azathioprin und Adalimumab begonnen. Es kam klinisch wie laborchemisch zu einem raschen Therapieansprechen, nach sechsmonatiger Kombinationstherapie wurde die Monotherapie mit Adalimumab fortgesetzt. Die Patientin war bis zur Hospitalisierung in einer anhaltenden Remission. Das postoperative Screening inklusive erneutem Mendel-Mantoux-Test und Quantiferon-Test ergab keinen weiteren Tuberkulosenachweis. Aufgrund der typischen Histologie und der positiven PCR wurde die Diagnose der intestinalen Lymphknotentuberkulose gestellt und eine tuberkulostatische Vierfachtherapie gestartet. Bei Morbus Crohn und der intestinale Tuberkulose handelt es sich um chronisch-granulomatöse Entzündungen des Darmes. Anhand klinischer, makroskopischer und histologischer Kriterien ist eine Differenzierung möglich. Makroskopisch gelten anorektale Läsionen, longitudinale Ulzera, aphtöse Läsionen und perianale Fisteln als chrohntypisch. Der Befall von weniger als vier Darmsegmenten, transversale Ulzera und Narben bzw. Pseudopolypen sprechen für eine Tuberkulose. Histologisch gelten weniger als ein Granulom pro Biopsat, die fokale Betonung des chronische Entzündungsbild als chrohntypisch während mehr als fünf Granulome pro Biopsat, konfluierende Granulome und epitheloidzellige Granulome mit histiozytären Riesenzellen und verkäsender Nekrose für die Tuberkulose sprechen. Erweitert wird die Differenzialdiagnose durch den Nachweis von Mycobakterium-Tuberkulosis-Komplex-DNA mittles PCR bei einer aber stark schwankenden Sensitivität zwischen 21% und 71% und einer Spezifität von 95%. Auch unter retrospektive Anwendung dieser Kriterien erscheint uns die Diagnose Morbus Crohn bei dieser Patientin gut etabliert. Weiters spricht das Erreichen einer anhaltenden Remission unter kombinierter immunsuppressiver und immunmodulierender Therapie für einen Morbus Crohn. Neben der Reaktivierung einer latenten Tuberkulose wäre auch eine interkurrente Sekundärinfektion denkbar, da die Patientin als Schaltersekretärin in einer Spitalsambulanz einer theoretischen Exposition ausgesetzt war. Literatur: Lee et al; Endoscopy 2006; 38:592–7 Pulimood et al; J Gastroenterol Hepatol 2005; 20. 688–96 Kirsch et al; J Clin Pathol 2006; 59: 840–4 Gan et al; Am J Gastroenerol 2002; 97: 1446–51 Amarapurkar et al; J Assoc Physic India 2004; 52: 863–7 Pulimood et al; Gut 1999; 45: 537–41