A qualitative study of the determinants of HIV guidelines implementation in two south-eastern districts of Tanzania

• Published in: Health policy and planning Vol. 32; no. 6; pp. 825 - 834
• Main Authors: Mwangome, Mary N, Geubbels, Eveline, Wringe, Alison, Todd, Jim, Klatser, Paul, Dieleman, Marjolein
• Format: Journal Article
• Language: English
• Published: England Oxford University Press 01.07.2017; Oxford Publishing Limited (England)
• Subjects: Adult; Clients; Context; Coordinators; Counseling; Culture; Discrimination; Dissemination; Districts; Drugs; Female; Gender roles; Guideline Adherence - organization & administration; Guideline Adherence - statistics & numerical data; Guidelines; Guidelines as Topic - standards; Head offices; Health administration; Health care; Health care facilities; Health Policy; HIV; HIV Infections - diagnosis; HIV Infections - prevention & control; HIV Infections - transmission; Hospital facilities; Hospitals; Human immunodeficiency virus; Humans; Implementation; Infectious Disease Transmission, Vertical - prevention & control; Innovations; Interviews; Male; Medical personnel; Medical treatment; Middle Aged; National guidelines; Norms; Original; ORIGINAL ARTICLES; Ownership; Patient Acceptance of Health Care; Policies; Private hospitals; Proximity; Qualitative Research; Rural areas; Rural Population; Stigma; Strengthening; Tanzania; Tests; Uptake; Tanzania; HIV policy and guidelines; implementation gaps and determinants; rural Tanzania
• ISSN: 0268-1080; 1460-2237
• DOI: 10.1093/heapol/czx023

Current HIV policies in Tanzania have adopted the three long-term impact results of zero new infections, zero HIV deaths and zero stigma and discrimination. Strategies to reach these results include scaling-up HIV Testing and Counselling (HTC); Preventing Mother-To-Child Transmission (PMTCT); and strengthening Care and Treatment Clinic (CTC) services. Previous studies showed that HIV policy and guideline recommendations were not always implemented in rural South Tanzania. This study aims to identify the determinants of HIV guideline implementation. A qualitative study of 23 semi-structured interviews with facility in-charges; healthcare workers; district, regional and national HIV coordinators was conducted. Five health facilities were purposively selected by level, ownership and proximity to district headquarters. Interviews were analysed according to Fleuren’s five determinants of innovation uptake related to: strategies used in guideline development and dissemination; guideline characteristics; the guideline implementing organization; guideline users; and the socio-cultural and regulatory context. None of the facilities had the HTC national guideline document. Non-involvement of providers in revisions and weak planning for guideline dissemination impeded their implementation. Lengthy guidelines and those written in English were underused, and activities perceived to be complicated, like WHO-staging, were avoided. Availability of staff and lack of supplies like test kits and medication impeded implementation. Collaboration between facilities enhanced implementation, as did peer-support among providers. Provider characteristics including education level, knowledge of, and commitment to the guideline influenced implementation. According to providers, determinants of clients’ service use included gender norms, stigma, trust and perceived benefits. The regulatory context prohibited private hospitals from buying HIV supplies. Being tools for bringing policies to practice, national guidelines are crucial in the efforts towards the three zeros. Strategies to improve providers’ adherence to guidelines should include development of clearer guideline dissemination plans, strengthening of the health system, and possibly addressing of provider-perceived patient-level barriers to utilizing HIV services. 坦桑尼亚现行 HIV 政策有三个长期目标：零新增感染、零死 亡和零歧视。实现这三个目标的策略包括推广HIV 检测和咨 询 （HTC） 、 预防母婴传播（PMTCT） 及加强护理和治疗门 诊 （CTC） 服务。既往研究显示, HIV政策和指南推荐在坦桑 尼亚南部农村地区未能一直执行。本研究旨在明确HIV 指南 执行的决定因素。本研究为定性研究, 包含 23 次半结构化访 谈, 受访者为机构负责人, 卫生工作者, 县、区和全国HIV 协 调员。根据层级、所有权和与县政府所在地距离, 采用立意抽 样选取 5 家医疗机构。根据 Fleuren 总结的创新吸收的五个 决定因素分析访谈：指南制定和发布的策略；指南调整；指 南执行组织；指南使用者；和社会文化及监管环境。这些机 构都没有 HTC 全国指南文件。卫生提供者没有参与指南修 改, 指南发布规划薄弱, 阻碍了指南的执行。篇幅冗长和用英 文书写的指南使用率低, WHO分级等被认为过于繁杂的做法 也没有实施。人员短缺, 缺少检测试剂和药品也阻碍了指南执 行。机构间合作和卫生提供者之间的支持加强了执行。卫生 提供者特征 （教育程度, 对指南的了解和投入） 影响指南执 行。根据卫生提供者所述, 消费者使用服务的决定因素包括性 别规范、污名、信任和感知获益。监管机制阻止私立医院购 买 HIV 物质。国家指南是将政策落实到实践的工具, 对于实 现三个“零”的长期目标至关重要。要提高卫生人员对指南的 依从性, 应该制定更清晰的指南发布规划, 强化卫生体系, 解 决卫生人员所感知到的、患者层面使用 HIV 服务的障碍。 Las actuales políticas de VIH en Tanzania han adoptado los tres impactos de resultados a largo plazo de cero nuevas infecciones, cero muertes por VIH y cero estigma y discriminación. Las estrategias para alcanzar estos resultados incluyen la ampliación de las Pruebas y Consejería de VIH (PCV); Prevención de la Transmisión de Madre a Hijo (PTMAH); y fortalecimiento de los servicios de Cuidado y Tratamiento Clínico (CTC). Los estudios previos mostraron que las recomendaciones de políticas y directrices de VIH no siempre fueron implementadas en la zona rural del sur de Tanzania. Este estudio tiene como objetivo identificar los determinantes de la implementación de las directrices del VIH. Se llevó a cabo un estudio cualitativo de 23 entrevistas semiestructuradas con los encargados de las instalaciones; trabajadores de salud; coordinadores de VIH a niveles distritales, regionales y nacionales. Cinco instalaciones de salud fueron seleccionadas deliberadamente por nivel, propiedad y proximidad a la sede del distrito. Las entrevistas fueron analizadas de acuerdo con cinco determinantes de la absorción de innovación de Fleuren relacionados con: estrategias usadas en el desarrollo y la difusión de las directrices; características de las directrices; las directrices de la organización implementadora; los usuarios de las directrices; y el contexto sociocultural y normativo. Ninguna de las instalaciones tenía el documento de directriz nacional de PCV. La falta de participación de los proveedores en las revisiones y la escasa planeación de la difusión de las directrices impidieron su aplicación. Las directrices largas y aquellas escritas en inglés fueron subutilizadas, y se evitaron las actividades percibidas como complicadas, como la organización por niveles de la OMS. La disponibilidad de personal y la falta de suministros como los kits de prueba y la medicación impedían la implementación. La colaboración entre las instalaciones mejoró la implementación, al igual que el apoyo entre los proveedores. Las características del proveedor, incluyendo nivel de educación, conocimiento de, y el compromiso con, la directriz influenciaron la implementación. De acuerdo con los proveedores, los determinantes del uso del servicio de los clientes incluían normas de género, estigma, confianza y beneficios percibidos. El contexto regulatorio prohibía a los hospitales privados comprar suministros para el VIH. Siendo herramientas para llevar las políticas a la práctica, las directrices nacionales son cruciales en los esfuerzos hacia los tres ceros. Las estrategias para mejorar la fidelidad de los proveedores a las directrices deberían incluir el desarrollo de planes más claros de divulgación de las directrices, el fortalecimiento del sistema de salud y posiblemente el manejo de las barreras percibidas por los pacientes para utilizar los servicios de VIH.