Drivers of health system strengthening learning from implementation of maternal and child health programmes in Mozambique, Nepal and Rwanda

• Published in: Health policy and planning Vol. 32; no. 7; pp. 1015 - 1031
• Main Authors: Samuels, Fiona, Amaya, Ana B, Balabanova, Dina
• Format: Journal Article
• Language: English
• Published: England Oxford University Press 01.09.2017; Oxford Publishing Limited (England)
• Subjects: Adult; Case studies; Child; Child Health Services - economics; Child Health Services - organization & administration; Childrens health; Commitment; Complexity; Decentralization; Donors; Female; Governance; Health administration; Health Services Accessibility; Health status; Healthcare Financing; Humans; Learning; Literature reviews; Maternal & child health; Maternal characteristics; Maternal Health Services - economics; Maternal Health Services - organization & administration; Mozambique; Nepal; ORIGINAL ARTICLES; Partnerships; Policy; Policy making; Politics; Rwanda; Social development; Nepal; Mozambique; Rwanda; health care delivery; Mozambique; Rwanda; Health systems; maternal health; child health; Nepal
• ISSN: 0268-1080; 1460-2237
• DOI: 10.1093/heapol/czx037

There is a growing understanding that strong health systems are crucial to sustain progress. Health systems, however, are complex and much of their success depends on factors operating at different levels and outside the health system, including broader governance and political commitment to health and social development priorities. Recognizing these complexities, this article offers a pragmatic approach to exploring the drivers of progress in maternal and child health in Mozambique, Nepal and Rwanda. To do this, the article builds on a semi-systematic literature review and case study findings, designed and analysed using a multi-level framework. At the macro level, governance with effective and committed leaders was found to be vital for achieving positive health outcomes. This was underpinned by clear commitment from donors coupled by a significant increase in funding to the health sector. At the meso level, where policies are operationalized, inter-sectoral partnerships as well as decentralization and task-shifting emerged as critical. At micro (service interface) level, community-centred models and accessible and appropriately trained and incentivized local health providers play a central role in all study countries. The key drivers of progress are multiple, interrelated and transversal in terms of their operation; they are also in a constant state of flux as health systems and contexts develop. Without seeking to offer a blueprint, the study demonstrates that a ‘whole-system’ approach can help elicit the key drivers of change and potential pathways towards desirable outcomes. Furthermore, understanding the challenges and opportunities that are instrumental to progress at each particular level of a health system can help policy-makers and implementers to navigate this complexity and take action to strengthen health systems. On se rend de plus en plus compte qu’il est essentiel de disposer de systèmes de santé solides pour continuer à progresser. Cependant, les systèmes de santé sont complexes et une bonne part de leur succès dépend de facteurs intervenant à différents niveaux et même en dehors du système de santé, notamment une vision plus large de la gouvernance et un plus grand engagement politique en faveur de la santé et des priorités de développement social. Tout en reconnaissant ces complexités, le présent article propose une approche pragmatique dans le cadre de l’analyse des facteurs de progrès de la santé maternelle et infantile au Mozambique, au Népal et au Rwanda. Pour ce faire, l’article s’appuie sur une revue semi-systématique de la littérature et des résultats des études de cas, conçus et analysés à l’aide d’un cadre multi-niveau. Au niveau macro, la gouvernance fondée sur des leaders efficaces et engagés est essentielle pour obtenir des résultats positifs dans le domaine la santé. Cette vision est soutenue par un ferme engagement des donateurs, se traduisant par un accroissement notable des financements en faveur du secteur de la santé. Au niveau méso, où les politiques sont opérationnelles, les partenariats intersectoriels ainsi que la décentralisation et la délégation des t âches se révèlent être des facteurs déterminants. Au niveau micro (interface de service), les modèles axés sur la communauté et des prestataires locaux accessibles, bien formés et motivés, jouent un rôle central dans tous les pays étudiés. Les principaux facteurs de progrès sont multiples, interdépendants et transversaux dans le cadre de leur fonctionnement; ils sont également en constante mutation au fur et à mesure que les systèmes et les contextes de santé évoluent. Sans prétendre offrir un modèle, l’étude démontre qu’une approche «intégrée» peut générer d’importants facteurs de changement et ouvrir les voies susceptibles de nous mener vers les résultats souhaités. En outre, la bonne compréhension des défis et des opportunités qui permettent d’évoluer dans chaque niveau particulier d’un système de santé, peut aider les décideurs et les responsables de la mise en œuvre à se frayer une voie dans ce dédale et à prendre des mesures susceptibles de renforcer les systèmes de santé. 人们逐渐认识到强健的卫生体系对于持续发展至关重要。但 是, 卫生体系较为复杂, 其成功大多取决于不同层级的因素, 甚至卫生体系之外的因素, 包括更广泛的治理、政治对健康的 投入和社会发展的优先事项。我们认识到上述复杂性, 提出了 一种实用主义方法, 以此研究莫桑比克、尼泊尔和卢旺达孕产 妇和儿童健康进展的驱动因素。本文以半系统综述和个案研 究为基础, 采用多层次框架进行设计和分析。在宏观层次上, 由有效且致力于健康的领导人治理是实现积极健康结果的关 键。其基础是捐助者的支持和卫生部门的资金显著增加。在 中观层次, 即政策实施的层次, 部门间合作、分权和任务转移 是关键。在微观层次, 即服务层次, 以社区为中心的模式, 以 及可及的、适当培训且受到激励的本地卫生服务提供者在所 有研究国家均起着核心作用。项目进展有多个关键的驱动因 素, 相互联系, 相互作用；同时随着卫生体系和环境发展处于 持续的变化状态。本研究显示, ”全系统”方法有助于明确驱动 变化和发展路径从而达到预期结果的关键因素。此外, 了解卫 生体系各个层级有助于发展的挑战和机遇, 可以帮助决策者和 实施者把握卫生体系的这一复杂性, 采取行动强化卫生体系。 Existe una creciente comprensión de que los sistemas de salud fuertes son cruciales para sostener el progreso. Los sistemas de salud, sin embargo, son complejos y gran parte de su éxito depende de factores que operan a diferentes niveles y fuera del sistema de salud, incluyendo un compromiso más amplio de gobernanza y políticas con las prioridades de salud y desarrollo social. Reconociendo estas complejidades, este artículo ofrece un enfoque pragmático para explorar los impulsores del progreso en la salud materna e infantil en Mozambique, Nepal y Ruanda. Para hacer esto, el artículo se basa en una revisión semisistem ática de la literatura y en los hallazgos del estudio de casos, diseñados y analizados usando un marco de niveles múltiples. A nivel macro, la gobernanza con líderes efectivos y comprometidos se consideró vital para lograr resultados positivos en salud. Esto es respaldado por un claro compromiso de los donantes, junto con un aumento significativo de la financiación para el sector de la salud. En el nivel meso, donde las políticas son puestas en operación, las asociaciones intersectoriales, así como la descentralización y el cambio de tareas emergieron como puntos críticos. A nivel micro (interfaz de servicio), los modelos centrados en la comunidad y los proveedores de salud locales accesibles y debidamente capacitados e incentivados desempeñan un papel central en todos los países estudiados. Los principales impulsores del progreso son múltiples, interrelacionados y transversales en cuanto a su funcionamiento; ellos también se encuentran en un estado de cambio constante a medida que se desarrollan los sistemas y contextos de salud. Sin pretender ofrecer un modelo, el estudio demuestra que un enfoque de “todo el sistema” puede ayudar a obtener los principales impulsores del cambio y las posibles vías hacia resultados deseables. Además, comprendiendo los desafíos y las oportunidades que son fundamentales para avanzar en cada nivel particular de un sistema de salud puede ayudar a los responsables de la formulación de políticas y los ejecutores a navegar por esta complejidad y a tomar medidas para fortalecer los sistemas de salud.