A Simple Clinical Decision Rule To Rule Out Appendicitis In Patients With Nondiagnostic Ultrasound Results

• Published in: Academic emergency medicine Vol. 21; no. 5; pp. 487 - 496
• Main Authors: Leeuwenburgh, Marjolein M. N., Stockmann, Hein B. A. C., Bouma, Wim H., Houdijk, Alexander P. J., Verhagen, Matthijs F., Vrouenraets, Bart, Cobben, Lodewijk P. J., Bossuyt, Patrick M. M., Stoker, Jaap, Boermeester, Marja A., Zehtabchi, Shariar
• Format: Journal Article
• Language: English
• Published: United States Wiley Subscription Services, Inc 01.05.2014
• Subjects: Abdominal Pain - diagnosis; Abdominal Pain - diagnostic imaging; Abdominal Pain - etiology; Acute Disease; Adult; Appendicitis; Appendicitis - diagnosis; Appendicitis - diagnostic imaging; C-Reactive Protein - analysis; Decision Support Techniques; Diagnosis, Differential; Emergency medical care; Emergency Service, Hospital; Female; Humans; Leukocyte Count; Magnetic Resonance Imaging; Male; Medical diagnosis; Middle Aged; NMR; Nuclear magnetic resonance; Prospective Studies; Sensitivity and Specificity; Tomography; Tomography, X-Ray Computed - methods; Ultrasonic imaging; Ultrasonography; Young Adult
• ISSN: 1069-6563; 1553-2712
• DOI: 10.1111/acem.12374

Objectives The objective was to identify a set of clinical features that can rule out appendicitis in patients with suspected acute appendicitis and nondiagnostic ultrasound (US) results, allowing safe discharge and next‐day reevaluation without initial computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI). Methods Data on clinical and US evaluation, including a number of prespecified variables potentially associated with acute appendicitis, were prospectively collected in two diagnostic accuracy studies of imaging. These studies included patients with suspected appendicitis seen in the emergency department (ED). For development and validation of the clinical decision rule (CDR), only patients with inconclusive or negative US results were included. There were 199 (of 422) patients in the development cohorts and 120 (of 211) patients in the validation cohort. Logistic regression analysis was used for data from patients with inconclusive or negative US results, and profiles were created of all possible combinations of predictors retained in the multivariable model. A final diagnosis was assigned by an expert panel based on perioperative data, histopathology, and clinical follow‐up of at least 3 months. Results The CDR selected patients after negative or inconclusive US for discharge and next‐day reevaluation without initial CT or MRI if fewer than two of the following predictors were present: male sex, migration of pain to the right lower quadrant, vomiting, and white blood cell (WBC) count higher than 12.0 × 109/L. Applying the CDR in the development set selected 126 of 199 (63%) patients with negative or inconclusive US results for discharge without further imaging. This rule reduced the probability of appendicitis from 26% (51 of 199) in the total group of patients with negative or inconclusive US results to 12% (15 of 126) in the group that would be discharged based on the rule (p = 0.001). In the validation set (n = 120), the decision rule selected 72 (60%) patients for discharge and next‐day reevaluation and reduced the probability of appendicitis from 20% (24 of 120) in the total group to 6% (4 of 72) in the patients selected on the rule (p = 0.001). The negative predictive value of the decision rule in the validation set was 94% (95% confidence interval [CI] = 87% to 98%). In comparison, the negative predictive value of CT in the same group was 99% (95% CI = 93% to 100%, p = 0.14), and that of MRI was 99% (95% CI = 94% to 100%, p = 0.12). Alternative decision rules based on combinations of the present decision rule with C‐reactive protein (CRP) results did not improve selection. Conclusions This newly developed CDR significantly reduces the probability of appendicitis in a large subgroup of patients with negative or inconclusive US results. These patients can be safely discharged for outpatient reevaluation without further initial imaging if proper follow‐up is available. This could assist in lowering the number of ED imaging investigations in patients with suspected appendicitis. Resumen Objetivos Identificar un conjunto de hallazgos clínicos que pueda descartar una apendicitis en pacientes con sospecha de apendicitis aguda y resultados ecográficos no diagnósticos, de manera que permitan dar de alta de forma segura y reevaluarlos al día siguiente sin una tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) inicial. Metodología Se recogieron de forma prospectiva datos sobre la evaluación clínica y la ecografía, que incluía un número de variables prestablecidas potencialmente asociadas con apendicitis aguda, en dos estudios de precisión de diagnóstico por imagen. Estos estudios incluyeron a pacientes con sospecha de apendicitis visitados en el servicio de urgencias (SU). Se incluyeron sólo los pacientes con resultados ecográficos negativos o no concluyentes para el desarrollo y la validación de la regla de decisión clínica (RDC). Hubo 199 pacientes (de 422) en la cohorte de desarrollo, y 120 pacientes (de 211) en la cohorte de validación. Se utilizó un análisis de regresión logística para los datos de pacientes con resultados ecográficos negativos o no concluyentes, y se crearon los perfiles de todas las posibles combinaciones de factores predictivos introducidos en el modelo multivariable. Se asignó un diagnóstico final por un panel de expertos en base a los datos de la cirugía e histopatológicos y del seguimiento clínico durante al menos tres meses. Resultados La RDC seleccionó pacientes tras una ecografía negativa o no concluyente para dar de alta y reevaluar al día siguiente sin una TC o una RM inicial si presentaban al menos dos de los siguientes factores predictivos: sexo masculino, migración del dolor al cuadrante inferior derecho, vómitos y recuento de leucocitos por encima de 12,0 × 109/L. Aplicando la RDC en la cohorte de desarrollo, se seleccionó a 126 de 199 (63%) pacientes con resultados ecográficos negativos o no concluyentes para dar de alta sin más pruebas de imagen. Esta regla redujo la probabilidad de apendicitis de un 26% (51/199) en el grupo total de pacientes con resultados ecográficos negativos o no concluyentes, a un 12% (15/126) en el grupo que se habría dado de alta basándose en la regla (p = 0,001). En la cohorte de validación (n = 120), la regla de decisión seleccionó a 72 (60%) pacientes para dar de alta y reevaluar al día siguiente, y redujo la probabilidad de apendicitis de un 20% (24/120) en el grupo total a un 6% (4/72) de los pacientes seleccionados basándose en la regla (p=0,001). El valor predictivo negativo de la regla de decisión en la cohorte de validación fue de un 94% (intervalo de confianza [IC] 95% = 87% a 98%). En comparación, el valor predictivo negativo de la TC en el mismo grupo fue de un 99% (IC 95% = 93% a 100%, p = 0,14), y el de la RM fue de un 99% (IC 95% = 94% a 100%, p = 0,12). Las reglas de decisión alternativas basadas en las combinaciones de la presente RDC inicial junto con resultados de proteína C‐reactiva no mejoraron la selección. Conclusiones Esta RDC recientemente desarrollada reduce significativamente la probabilidad de apendicitis en un gran subgrupo de pacientes con resultado ecográfico negativo o no concluyente. Estos pacientes pueden ser dados de alta de forma segura para reevaluar de forma ambulatoria sin más pruebas de imagen iniciales si se dispone de un correcto seguimiento. Esto podría ayudar a reducir el número de pruebas de imagen en el SU en pacientes con sospecha de apendicitis.