Clinical use of indocyanine green during nerve-sparing surgery for deep endometriosis

• Published in: Fertility and sterility Vol. 116; no. 1; pp. 269 - 271
• Main Authors: Kanno, Kiyoshi, Aiko, Kiyoshi, Yanai, Shiori, Sawada, Mari, Sakate, Shintaro, Andou, Masaaki
• Format: Journal Article
• Language: English
• Published: United States Elsevier Inc 01.07.2021
• Subjects: Deep endometriosis; indocyanine green; near-infrared fluorescence; nerve-sparing; robotic surgery; nerve-sparing; near-infrared fluorescence; indocyanine green; Deep endometriosis; robotic surgery
• ISSN: 0015-0282; 1556-5653
• DOI: 10.1016/j.fertnstert.2021.03.014

To describe the anatomic and technical highlights of a novel nerve-sparing surgery in deep endometriosis (DE) using near-infrared (NIR) fluorescence technology and indocyanine green (ICG). Stepwise demonstration of this method with narrated video footage. An urban general hospital. A 48-year-old woman was referred for severe chronic pelvic pain, dysmenorrhea, and pain on defecation, all of which were resistant to medication therapy. Magnetic resonance imaging revealed uterine adenomyosis and left ovarian endometrioma with DE involving the uterosacral ligament, posterior cervix, and surface of the rectum, with complete cul-de-sac obliteration. An intravenous injection of 0.25 mg/kg body weight of ICG for intraoperative NIR fluorescence imaging. Ethics approval was obtained from the institutional review board at our hospital (IRB No.: 985). Evaluation of blood perfusion of DE nodule and achieving better visualization of anatomic relationship to the pelvic autonomic nerves. The procedure was performed using the following eight steps with the da Vinci Xi surgical platform: Step 0, observing peritoneal endometriotic lesions; Step 1, adhesiolysis and adnexal surgery; Step 2, separation of the nerve plane; Step 3, dissection of the ureter; Step 4, reopening of the pouch of Douglas; Step 5, complete removal of DE lesions while avoiding injury to the nerve plane; Step 6, hysterectomy (if the patient desires nonfertility-sparing surgery); Step 7, checking for rectal injury using air leakage test and tissue perfusion; and Step 8, barrier agents for adhesion prevention. During surgery, we could easily identify ischemic nodules, which included DE and fibrosis under NIR fluorescence imaging, beyond the limits of macroscopic disease. Endometriosis or fibrosis was confirmed pathologically from all resected tissues, and resection margins of these tissues were negative for the disease. These results suggest that this technique might be feasible for objectively identifying the border between DE lesions and healthy tissue. Furthermore, the hypogastric nerve and inferior hypogastric plexus were strongly highlighted by ICG and objectively preserved with the assessment of perfusion. The patient developed no perioperative complications, including postoperative bladder or rectal dysfunction after surgery. To our knowledge, this is the first reported use of ICG during nerve-sparing surgery for gynecologic disease. Application of ICG with NIR fluorescence appears potentially useful, not only to remove DE, but also to improve nerve-sparing. Uso clínico de verde de indocianina durante la cirugía de la endometriosis profunda perservadora de los nervios. Describir los aspectos anatómicos y técnicos más destacados de una cirugía novedosa para preservar los nervios en la endometriosis profunda (DE) utilizando la tecnología de fluorescencia del infrarrojo cercano (NIR) y el verde de indocianina (ICG). Demostración paso a paso de este método con secuencias de video narradas. Un hospital general urbano. Una mujer de 48 años fue remitida por dolor pélvico crónico severo, dismenorrea y dolor al defecar, todos los cuales fueron resistentes al tratamiento con fármacos. La resonancia magnética reveló adenomiosis uterina y un endometrioma en el ovario izquierdo con DE que afectaba al ligamento úterosacro, al cérvix posterior y a la superficie del recto, con obliteración completa del fondo de saco. Inyección intravenosa de 0,25 mg/kg de peso corporal de ICG para la obtención de imágenes intraoperatorias por fluorescencia de NIR. Se obtuvo aprobación ética por parte del comité institucional de revisión de protocolos de nuestro hospital (número de IRB: 985). Evaluación de la perfusión sanguínea del nódulo de DE, para lograr una mejor visualización de la relación anatómica con los nervios autónomos pélvicos. El procedimiento se realizó con la plataforma quirúrgica da Vinci Xi mediante los siguientes ocho pasos: Paso 0, observación de las lesiones endometriósicas peritoneales; Paso 1, adhesiolisis y cirugía anexial; Paso 2, separación del plano nervioso; Paso 3, disección del uréter; Paso 4, reapertura del saco de Douglas; Paso 5, eliminación completa de las lesiones de DE evitando lesiones en el plano nervioso; Paso 6, histerectomía (si la paciente desea una cirugía no preservadora de la fertilidad); Paso 7, verificación de lesiones rectales mediante una prueba de fuga de aire y de perfusión tisular; y Paso 8, agentes de barrera para la prevención de adherencias. Durante la cirugía pudimos identificar fácilmente, más allá de los límites de la enfermedad macroscópica, nódulos isquémicos que incluían DE y fibrosis mediante las imágenes de fluorescencia de NIR. Se confirmó la endometriosis o la fibrosis, mediante la anatomía patológica, en todos los tejidos resecados y los márgenes de resección de estos tejidos fueron negativos para la enfermedad. Estos resultados sugieren que esta técnica podría ser factible para identificar de manera objetiva, el límite entre las lesiones de DE y el tejido sano. Además, el nervio hipogástrico y el plexo hipogástrico inferior se resaltaron intensamente por el ICG y se preservaron objetivamente evaluando la perfusión. La paciente no desarrolló complicaciones perioperatorias, ni tampoco disfunción vesical o rectal posoperatoria después de la cirugía. Hasta donde sabemos, éste es el primer uso de ICG durante la cirugía perservadora de los nervios de una enfermedad ginecológica que ha sido comunicado. La aplicación de ICG con fluorescencia NIR parece potencialmente útil, no sólo para eliminar la DE, sino también para mejorar preservación de los nervios.