Adoption and patterns of use of invasive physiological assessment of coronary artery disease in a large cohort of 40 821 real-world procedures over a 12-year period

• Published in: Revista portuguesa de cardiologia Vol. 40; no. 10; pp. 771 - 781
• Main Authors: Raposo, Luís, Gonçalves, Mariana, Roque, David, Gonçalves, Pedro Araújo, Magno, Pedro, Brito, João, Leal, Sílvio, Madeira, Sérgio, Santos, Miguel, Teles, Rui Campante, e Abreu, Pedro Farto, Almeida, Manuel, Morais, Carlos, Mendes, Miguel, Baptista, Sérgio Bravo
• Format: Journal Article
• Language: English
• Published: Elsevier 01.10.2021
• Subjects: Adoção; Doença coronária; FFR; Fisiologia coronária; iFR
• ISSN: 0870-2551
• DOI: 10.1016/j.repc.2021.01.010

Introduction and Objectives: Use of invasive physiological assessment in patients with coronary artery disease varies widely and is perceived to be low. We aimed to examine adoption rates as well as patterns and determinants of use in an unselected population undergoing invasive coronary angiography over a long time frame. Methods: We retrospectively determined the per-procedure prevalence of physiological assessment in 40 821 coronary cases performed between 2007 and 2018 in two large-volume centers. Adoption was examined according to procedure type and patient- and operator-related variables. Its association with relevant scientific landmarks, such as the release of clinical trial results and practice guidelines, was also assessed. Results: Overall adoption was low, ranging from 0.6% in patients undergoing invasive coronary angiography due to underlying valve disease, to 6% in the setting of stable coronary artery disease (CAD); it was 3.1% in patients sustaining an acute coronary syndrome. Of scientific landmarks, FAME 1, the long-term results of FAME 2 and the 2014 European myocardial revascularization guidelines were associated with changes in practice. Publication of instantaneous wave-free ratio (iFR) trials had no influence on adoption rates, except for a higher proportion of iFR use. In 42.9% of stable CAD patients undergoing percutaneous coronary intervention there was no objective non-invasive evidence of ischemia, nor was physiological assessment performed. Younger operator age (4.5% vs. 4.0% vs. 0.9% for ages <40, 40-55 and >55 years, respectively; p<0.001) and later time of procedure during the day (2.9% between 6 and 8 p.m. vs. 4.4% at other times) were independent correlates of use of invasive physiology. Conclusions: Our study confirms the low use of invasive physiology in routine practice. The availability of resting indices did not increase adoption. Strategies are warranted to promote guideline implementation and to improve patient care and clinical outcomes. Resumo: Introdução e objetivos: A avaliação funcional invasiva da doença coronária varia significativamente na prática clínica e em geral parece ser subutilizada. O objetivo deste estudo foi determinar a sua adoção no mundo real, assim como estudar os padrões e os principais determinantes da sua utilização, numa população não selecionada de doentes submetidos a coronariografia invasiva, ao longo de um período alargado. Métodos: A prevalência da avaliação funcional invasiva foi determinada retrospetivamente, por procedimento, em 40 821 casos realizados entre 2007 e 2018, em dois centros de grande volume. As taxas de adoção foram avaliadas de acordo com variáveis relacionadas com o procedimento, com o doente e com o operador, assim como em relação com marcos científicos relevantes, como a publicação de resultados de ensaios clínicos e de recomendações internacionais. Resultados: De acordo com o contexto clinico, a utilização variou entre 0,6% em doentes submetidos a coronariografia no contexto de patologia valvular e 6% em doentes com doença coronária estável (DAC) e foi 3,1% em doentes com síndroma coronária aguda. Dos marcos científicos estudados, a publicação dos resultados do estudo FAME 1, dos resultados a longo prazo do FAME 2 e das Recomendações para a Revascularização da ESC de 2014 associaram-se às taxas de adoção. Para além de um aumento da utilização do iFR, a publicação dos ensaios clínicos consubstanciando clinicamente o seu uso não influenciou a utilização global de fisiologia invasiva. Em 42,9% dos doentes com DAC estável submetidos a angioplastia, não havia referência a isquémia objetivável nem foi utilizada fisiologia invasiva. A idade dos operadores (4,5% versus 4,0% versus 0,9% para idades < 40, 40-55 e > 55 anos, respetivamente; p < 0,001) e a hora de realização do procedimento (2,9% entre as 6-8PM versus 4,4% durante o restante dia) relacionaram-se inversamente com a utilização de fisiologia durante os procedimentos. Conclusões: Esta análise confirma a baixa de utilização da avaliação funcional invasiva na prática clínica. A disponibilidade de evidência sobre o uso de índices não hiperémicos não aumentou a adoção. São necessárias estratégias dirigidas que potenciem a implantação das recomendações, de forma que o manejo dos doentes com doença coronária e os benefícios clínicos da estratificação invasiva possam ser aprimorados.