Akuter Verwirrtheitszustand und Delir in der Palliativmedizin

• Published in: Onkologie (Heidelberg, Germany) Vol. 29; no. 2; pp. 141 - 146
• Main Authors: Jentschke, Elisabeth, Roch, Carmen, Reinholz, Ulrike, Gahr, Susanne, Gärtner, Jan, Lewerenz, Jan, Mayer-Steinacker, Regine, Oechsle, Karin, Villalobos, Matthias
• Format: Journal Article
• Language: German
• Published: Heidelberg Springer Nature B.V 01.02.2023
• Subjects: Anesthesia; Benzodiazepines; Palliative care
• ISSN: 2731-7226; 2731-7234
• DOI: 10.1007/s00761-022-01281-x

In Abb. 1 sind die Inhalte der Standard Operating Procedure (SOP) übersichtlich dargestellt. See PDF.] Inhalte der Standard Operating Procedure. CAM Confusion Assessment Method Klinische Charakteristika Merkmale Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf Diffuse kognitive Beeinträchtigung Aufmerksamkeitsstörung Wahrnehmungsstörungen/Halluzinationen Wahnvorstellungen Gestörte Denkabläufe Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus Veränderter oder labiler Affekt Veränderte Psychomotorik (entweder Hypo- oder Hyperaktivität bzw. Nichtmedikamentöse Maßnahmen/Prophylaxe Basismaßnahmen Ruhige und sichere Umgebung schaffen Angehörige und Patient zusammenbringen Unterstützung und Anleitung der Angehörigen im Umgang mit dem Verwirrtheitszustand Berührung durch vertraute Personen Validation (einfühlsame Kommunikation), kein Zurechtweisen Zulassen und gegebenenfalls Förderung der Mobilität Entspannende Musik und Gerüche (auf Bekanntes aus Biografie zurückgreifen) Gegebenenfalls psychologische Mitbetreuung (insbesondere Angehörige) Realitätsorientierungstraining (ROT) und gegebenenfalls kognitive Stimulation Kommunikation an Situation anpassen (kurze Sätze, einfache Sprache, Verzicht auf komplexe Fragen) Verbesserung der Umweltfaktoren (Lärmreduktion, Lichtanpassung, soziale Deprivation meiden) Den Patienten beruhigen (verbal und nonverbal) Kontinuität in der Betreuung Sturzprophylaxe Basal stimulierende Pflege (beispielsweise Aromatherapie, Berührung, Massage) Ziel Förderung der Orientierung, Reduktion von Angst und Korrektur eines eventuell veränderten Körperbilds Vermitteln von Wohlbefinden, Verständnis für veränderte Wahrnehmung Grundsätzlich Nichtmedikamentöse Maßnahmen haben Vorrang vor medikamentösen Maßnahmen. EEG Elektroenzephalographie, GABA γ-Aminobuttersäure Medikamentöse Therapie Indikationsstellung medikamentöse Therapie Neuroleptika Bei psychotischer Plussymptomatik (beispielsweise Halluzinationen, Wahnidee) Gegebenenfalls bei ausgeprägter Agitation (Richmond Agitation-Sedation Scale Modified for Palliative Care Inpatients [RASS-PAL] 2–5; Tab. 2), gegebenenfalls in Kombination mit Benzodiazepinen Tab. 2. Richmond Agitation-Sedation Scale Modified for Palliative Care Inpatients (RASS-PAL; [4]) Wert Bezeichnung Erläuterung +4 Streitlustig Offenkundig aggressives und gewalttätiges Verhalten, unmittelbare Gefahr für das Personal +3 Sehr agitiert Zieht oder entfernt Schläuche oder Katheter, aggressiv +2 Agitiert Häufig ungezielte Bewegung, atmet gegen das Beatmungsgerät +1 Unruhig Ängstlich, aber Bewegungen nicht aggressiv oder lebhaft 0 Ruhig und aufmerksam – −1 Schläfrig Nicht ganz aufmerksam, aber erwacht (Augen öffnen, Blickkontakt) anhaltend bei Ansprache (> 10 s) −2 Leichte Sedierung Erwacht kurz mit Blickkontakt bei Ansprache (< 10 s) −3 Mäßige Sedierung Bewegung oder Augenöffnen bei Ansprache (aber ohne Blickkontakt) −4 Tiefe Sedierung Keine Reaktion auf Ansprache, aber Bewegung oder Augenöffnung durch körperlichen Reiz −5 Nicht erweckbar Keine Reaktion auf Ansprache oder körperlichen Reiz Benzodiazepine Bei Angst Bei ausgeprägter Agitation (RASS-PAL 2–5; Tab. 2), gegebenenfalls in Kombination mit Neuroleptika Grundsätzlich gilt: Weitere Medikamente Clomethiazol p.o. Mixtur: 1 ml = 31,5 mg 10 ml (5–20 ml) Kapsel: 192 mg 2–4 Kapseln Einsatz vermeiden aufgrund teils extrem verlängerter Wirkdauer Hohe interindividuelle Variabilität Schwere bronchopulmonale Erkrankungen, respiratorische Insuffizienz Zurückhaltender Einsatz empfohlen, aber keine extrapyramidalen Störungen, Kontraindikation: Asthma bronchiale Falls Sedierung notwendig siehe Standard Operating Procedure Sedierung [9] a„Off label use“ WD Wirkdauer, WE Wirkeintritt Verwirrtheit im Alter Ätiologie (Aufzählung ohne Anspruch auf Vollständigkeit) 50 % multifaktorielle Genese (50 % Demenz als prädisponierender Faktor) Auslösung beispielsweise oft durch Infektionen mit und ohne Exsikkose, verschlechterte Hirndurchblutung, Stoffwechselveränderungen bei Diabetes, Natriummangel, Entzug oder Intoxikationen, Neurotransmitterveränderung, Hirnschädigung Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (Sundowning-Syndrom) Bei 30 % unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen (beispielsweise anticholinerge Effekte) Behandlung Medikamentenkombination und Dosierungen überprüfen und gegebenenfalls anpassen Nach Möglichkeit Vermeiden von Faktoren, die ein Delir auslösen können (z. B. Verlegungen, Fixierungen, Katheter, Polypharmazie, Schmerz) Identifikation und Behandlung potenzieller Ursachen (z. B. Fremdanamnese und körperliche Untersuchung, vorbestehende kognitive Defizite) Delirreduzierende medizinische Versorgung (z. B. Ausgleich von sensorischen Defiziten wie Brille, Hörgerät) Für Sicherheit sorgen, Orientierung verbessern (z. B. Reorientierung) Kontrolle gefährlicher Verhaltensstörungen (z. B. durch Validation und wertschätzenden Umgang, Angst mildern, Reizüberflutung und Deprivation vermeiden) Kontrolle der Vitalparameter Strenge Überwachung der perioperativen Phasen Besonderheiten: Delir in der Sterbephase Bedeutung des Delirs in der Sterbephase Prävalenzrate Delir in den letzten 48–72 Lebensstunden bis zu 88 % [1, 6] Oft schwer von terminaler Angst oder Agitation zu differenzieren Bei Symptombelastung Behandlungsindikation Delir in der Sterbephase meist irreversibel Therapie des Delirs in der Sterbephase Nichtmedikamentöse Basismaßnahmen soweit möglich Nahestehende einbeziehen und aufklären Wenn medikamentös behandlungsbedürftig: