Hepatotoxicidade Induzida por Fármacos Anti-tuberculosos

• Published in: Revista portuguesa de pneumologia Vol. 4; no. 6; pp. 634 - 636
• Main Authors: Ungo, Jaime R., Jones, Denis, Ashkin, David, Shollander, Elena, Berstein, David, Albanese, Anthony P., Pitchenik, Arthur E.
• Format: Journal Article
• Language: English; Portuguese
• Published: Elsevier 01.11.1998
• ISSN: 0873-2159
• DOI: 10.1016/S0873-2159(15)31075-8

RESUMO: Com o objectivo de:Investigar a possível associação entre a infecção pelo virus da Hepatite C (VHC) e/ou vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) com a ocorrência de hepatotoxicidade induzida pela medicação antibacilar.Investigar o possivel papel que o alfa-interferão 2a possa ter. permitindo a re-introdução da terapêutica anti-tuberculosa em doentes com infecção pelo VHC em que se observam clevações recorrentes dos niveis de transaminases enquanto submetidos a medicação com antibacilares.Procedeu-se a um estudo prospectivo em doentes internados no A. G. Holley Hospital com o diagnóstico de tuberculose, no período compreendido entre Dezembro de 1994 e Março de 1996. A população de doentes deste Hospital é essencialmente formada por doentes não aderentes à terapêutica em ambulatório ou doentes em que a existência de patologia associada, problemas psiquiátricos ou sociais interferem com a eficácia terapêutica em ambulatório.Os doentes eram submetidos a uma avaliarção analítica com determinação de ALT, AST, bilirrubina total, serologias para Hepatite A, B, C e VIH e doseamento urinário de drogas. Os exames para avaliação da funrção hepática eram determinados mensalmente após o inicio da medicação e, caso se verificassem altcrarções passavam a ser determinados com periodicidade bissemanal.Todos os doentes com infecção pelo VHC, VIH negativos, que apresentaram elevação recorrente das provas de funrção hepatica (P.F.H.) após re-introdução da terapêutica antibacilar, çntraram no protocolo com alfa-interferão. Estes doentes eram submetidos a biópsia hepática e se nesta, se observasse inflamação activa. iniciavam terapêutlca com alfa-interferão. Uma vez que as P.F.H. normalizassem ou se verificasse uma melhoria de pelo menos 50%, sob terapêutica com interferao, re-introduzia-se sequencialmente terapêutica com isoniazida (INH), rifabutina (RBT) e pirazinamida (PZA) com determinação semanal das P.F.H.Os doentes VIH positivos não foram incluídos no protocolo de tratamento com alfa-interferão, em virtude de, segundo os autores, se encontrar referido na literatura uma associação entre a terapêutica com interferão e aumento da replicação do VIH (8).Foram incluídos no estudo 128 doentes (96 homcns e 32 mulheres, com média de idades de 44 anos) (min.: 13, Máx.: 72).Apresentaram serologia positiva para o VIH 44 doentes (34.4%) e para o VHC 40 doentes (31.3%). Onze doentes (9%) apresentaram positividade simultânea para VIH e VHC.Desencadearam hepatotoxicidade aos antibacilares 22 doentes (19%). A média de idade, sexo e prevalência de habitos alcoó1icos neste grupo de doentes não se mostrou significativamente diferente do total da população.Apresentaram positividade para o VHC 12 dos 22 doentes (55%) que desencadearam hepatotoxicidade. Também 55% dos doentes que apresentaram hepatotoxicidade eram VIH positivos. Cinco doentes (4%) revelaram positividade pant o Ag HBS. Destes, só um desencadeou hepatotoxicidade a fármacos anti-tuberculoses, estando este doente co-infectado pelo VHC.A presença de VHC ou VIH revelaram-se factorcs de risco significativamcnte independentes para o desencadeamento de hepatotoxicidade sendo o risco relativo em relação ao VHC de 5 vezes e em rclação ao VfH de 4 vezes. O risco relativo para a co-infecção de VHC e VIH foi de 14.44.Dos 22 doentes que desencadearam hepatotoxicidadc. 6 apresentaram recorrência com a reintrodução da terapêutica antibacilar. Dois cstavam co-infectados com o VrH e VHC c portanto foram excluídos da terapêutica com interferao.Sete dos 29 doentes VHC positivos e VlH negatives dcsencadearam hcpatotoxicidade (24%). Destes 7. 3 não desenvolveram hcpatotoxicidade após reintrodução de INH, RBT e PZA e conseguiram cumprir tratamentos completos de curta duração. Os outros 4 descncadeararn novamente hepatotoxicidade após reintrodução de INH e RBT, sendo todos incluídos no protocolo do alfa-interferão. Após normalização das P.F.H. sob terapêutica com interferão, reintroduziu-se sequencialmente a INH e RBT sem aumento significativo das P.F.H., conseguindo-sc tratamcntos completos com csquemas de curta duração. COMENTÁRIO: A hepatotoxicidade induzida pela terapêutica antitublrculoça é um problema frequente na prática clínica diária, colocando por vezes sérias limitações no tratamento eficaz da tuberculose e sendo também indutora de elevada mortalidade.Os factores de risco para o desencadeamento de hepatotoxicidade secundária à terapêutica antibacilar têm sido atribuídos à presença de doença hepática crónica, hábitos etanó1icos activos e aumento da idade (4.6). Embora a doença hepática crónica seja conhecida como um factor de risco de hepatotoxicidade motivada pelos antibacilares, o risco relativo de cada etiologia especifica não está bem definido. As hepatites B e C são causas comuns de doença hepatica crónica nos doentes com risco de tuberculose. No entanto, a relação entre a prcsença de hepatite viral crónica e hepatotoxicidade por antibacilares não está bem definida na literatura, embora alguns estudos apontem para esta associação (1,5).Já em relação à infecção por VIH, vários trabalhos têm apontado para uma maior incidência de hepatotoxicidade por antibacilares neste grupo de doentes (7.13).O presente estudo, sugere que a infecção por VHC e VIH são factores de risco independentes e aditivos para o desencadeamento de hepatotoxicidade por fármacos anti-tuberculosos.A terapêutica com alfa-interferão nos doentes com infcção pelo VHC e tuberculose pode ser uma solução para os dificeis casos em que se verifica recorrência no aumento dos valores analíticos da função hepática com a re-introdução dos antibacilares, permitindo uma terapêutica adequada nestes casos. como se verificou neste estudo.Os autores não aplicaram o alfa-intcrferão em doentes co-infectados pelo VIH e VHC, justificando esta atitude pelo facto de sc encontrar descrito na literatura urn aumento da replicação viral do VIH em doentes submetidos a esta terapêutica (). Este assunto tem-se revelado controverso, havendo autores que não propõem a utilização de alfa-interferão em doentes com VIH (3,12), mas outros têm apontado urn beneficio desta terapêutica neste grupo de doentes, em particular se os niveis de CD4 forem superiores a 500/mm3 (2.9.10.11). Palavras-chave: Hepatite C, Tuberculose, Hepatotoxicidade, Alfa-interferão