Étude du risque cardiovasculaire chez les patients atteints de vascularites associées aux ANCA. Incidence, mortalité et facteurs prédictifs

• Published in: La revue de medecine interne Vol. 38; p. A36
• Main Authors: Mourguet, M., Chauveau, D., Ruidavets, J.B., Bejot, Y., Ribes, D., Huart, A., Alric, L., Balardy, L., Astudillo, L., Adoue, D., Sailler, L., Pugnet, G.
• Format: Journal Article
• Language: French
• Published: Elsevier SAS 01.12.2017
• ISSN: 0248-8663; 1768-3122
• DOI: 10.1016/j.revmed.2017.10.297

Les vascularites associées aux ANCA (VAA), comprenant la granulomatose avec polyangéite (GPA) et la polyangéite microscopique (MPA), sont des vascularites des petits vaisseaux caractérisées par des manifestations vasculaires et granulomateuses. Les traitements modernes ont considérablement amélioré la survie, mais la morbidité et la mortalité cardiovasculaire à long terme reste encore associées à ces maladies. L’objectif est d’évaluer l’incidence des événements cardiovasculaires majeurs (ECV), les facteurs prédictifs et la mortalité dans les VAA. Nous avons effectué une étude rétrospective, de patients adultes diagnostiqués pour une GPA ou MPA, aux CHU de Toulouse entre 1981 et 2015. Les patients atteints de GEPA ont été exclus. L’ECV est défini comme la survenue d’un syndrome coronarien aigu (SCA) ou infarctus du myocarde (IDM), ou un AVC ischémique (AVCi) ou une maladie vasculaire thrombotique périphérique (PVD) nécessitant une revascularisation. Les courbes de survie de Kaplan–Meier sont faites pour chaque résultat. Pour comparer avec la population générale française, nous utilisons les registres de mortalité et des maladies coronariennes de Midi-Pyrénées et le registre des AVC de Dijon. Nous utilisons le modèle de régression de Cox pour évaluer les facteurs de risque prédictifs, après ajustement aux covariables. Au total, 125 patients répondent aux critères d’inclusion, 99 GPA (79,2 %) et 26 MPA (20,8 %), avec un suivi moyen de 88,4±78,3 mois. 65 (42 %) sont des hommes (âge moyen 61,3±15,7 ans). 10 ont développé un SCA/IDM, 9 un AVCi, 11 une PVD. Le taux d’incidence des ECV est à 27,8 pour 1000 personnes–années (pa). Celui des SCA ajusté à l’âge dans la cohorte est de 8,5/1000 pa et pour la population générale 2,2/1000 pa. Le taux d’incidence des AVCi est de 10,2/1000 pa et pour la population générale 1,9/1000 pa. L’incidence des SCA chez les patients VAA est deux fois plus élevée que dans la population générale, indépendamment des différences d’âge entre les deux populations (CMF 1,96 ; IC : 95,9 à 4,36) ; celle des AVCi est trois fois plus élevée (CMF 3,36 ; IC : 95,1 à 6,46). Le tabagisme et les antécédents d’IDM sont associés à l’apparition d’un SCA/IDM (HRa 8,8, IC95 % : 2,12–36,56 et HRa 10,3, IC95 % 1,02–104,5, respectivement) alors que la poussée ORL de la VAA (HRa 0,12) est un facteur protecteur indépendant. Nous n’avons pas identifié de facteurs associés à l’AVCi. 21 patients sont décédés. Le taux de mortalité ajusté par âge est de 22,5/1000 pa contre 10,2/1000 pa pour la population générale. La mortalité des patients VAA est 1,5 fois plus élevée que dans la population générale, indépendamment des différences d’âge des deux populations (CMF 1,56 ; IC95 % : 1,02 à 2,39). La physiopathologie reposerait sur les facteurs spécifiques à la maladie : l’inflammation reconnue comme un facteur de risque cardiovasculaire ; une athérosclérose accélérée. Des études dans les VAA montrent une relation entre marqueurs de l’inflammation et marqueurs indirects de l’athéromateuse (augmentation de l’épaisseur intima-média carotidienne) ; un dysfonctionnement endothélial ; et la fonction rénale altérée. Les thérapeutiques, principalement l’exposition aux corticostéroïdes, sont connues depuis longtemps comme favorisant le risque cardiovasculaire. L’étude EUVAS [1] : 535 VAA suivi 5 ans et d’Avina-Zubieta [2] : 504 GPA ont des incidences d’ECV similaires à notre étude. Au Danemark, la morbidité liée aux IDM 3,6 fois plus importante à 5 ans et 2,2 fois à 10 ans de suivi des GPA [3]. Un risque est plus faible dans l’étude canadienne (RR 1,86 [1,05–3,31]) à 5 ans [2]. En dépit de résultats similaires aux études antérieures, nos résultats ne sont pas statistiquement significatifs pour les SCA. Notre cohorte est plus petite et manque de puissance. Les patients du Sud-Ouest français, ont un risque cardiovasculaire différant des populations américaines ou scandinaves. Les facteurs associés aux ECV ou SCA sont conformes à la littérature. Certains sont des facteurs de risques établis en population générale. Nous sommes la première étude à identifier la poussée ORLcomme associée à un risque plus faible d’IDM dans les VAA et la première à trouver un risque statistiquement augmenté d’AVCi. Notre estimation de la mortalité est basse, mais elle est conforme aux études récentes où la mortalité de 1 an était entre 1 à 7 % ou les cohortes européennes, où le taux de mortalité atteint souvent 10 à 17 %. Les patients atteints de VAA présentent un risque accru de mortalité et d’AVC ischémique. Une gestion stricte des facteurs de risque cardiovasculaire est justifiée dans cette population.