Découverte fortuite d’un incident grave de la chaîne transfusionnelle à la suite de la survenue d’un effet indésirable receveur

• Published in: Transfusion clinique et biologique : journal de la Société française de transfusion sanguine Vol. 22; no. 4; pp. 235 - 236
• Main Authors: Taouqi, M., Roy, S., Levy, C., Delort, J., Langeron, O.
• Format: Journal Article
• Language: French
• Published: Elsevier SAS 01.09.2015
• ISSN: 1246-7820
• DOI: 10.1016/j.tracli.2015.06.064

L’incident grave présenté correspond à une erreur de patient prélevé ayant conduit à la transfusion d’un patient X avec des résultats d’examens pré-transfusionnels (RAI, taux Hb) d’un patient Y. Pendant un week-end, les bilans biologiques sont prélevés le samedi matin dans un service de médecine. En début d’après-midi, le Laboratoire d’hématologie téléphone le taux Hb du patient X (7,9g/dL) qui présente des antécédents cardiovasculaires et des épisodes itératifs de rectorragies. Il est décidé de ne pas le transfuser du fait de sa stabilité clinique. Le dimanche, un effet indésirable receveur (EIR) non sévère survient à la fin d’une transfusion en urgence relative, décidée du fait des antécédents. Le médecin appelé observe des discordances entre les résultats de NFS pré-transfusionnelle prélevée le samedi et les résultats antérieurs. Lors du bilan immuno-hématologique post-EIR réalisé par l’EFS, le groupe ABO-RH1/phénotype RH-KEL1 effectué sur le prélèvement pré-transfusionnel du samedi (pour RAI) montre une incohérence avec l’historique, inexpliquée par les antécédents transfusionnels. L’élément initial était le non-respect de la procédure de prélèvement, en particulier l’absence de vérification de l’identité du patient prélevé. L’enchaînement des défaillances, l’absence de barrières bloquantes ultérieures et les mesures mises en oeuvre incluant une RMM seront précisés. Cet incident a eu des conséquences limitées pour le patient. Il illustre certaines étapes critiques du processus transfusionnel et l’impact potentiellement grave d’une erreur de patient lors des prélèvements pré-transfusionnels.