Anticorps anti-recepteurs de l’acéthyl-choline au cours des myosites induites par les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire : facteur de risque et/ou forme clinique particulière ?

• Published in: La revue de medecine interne Vol. 42; pp. A49 - A50
• Main Authors: Tougorti, M., Benarbia, L., Baudet, M., Léonard-Louis, S., Chatenoud, L., Psimaras, D., Polivka, M., Baroudjian, B., Herms, F., Tetu, P., Lebbe, C., Hervier, B.
• Format: Journal Article
• Language: French
• Published: Elsevier Masson SAS 01.06.2021
• ISSN: 0248-8663; 1768-3122
• DOI: 10.1016/j.revmed.2021.03.252

Les inhibiteurs de point de contrôle immunitaire (ICIs) ont considérablement changé ces dernières années le pronostic de nombreuses néoplasies. Ces traitements peuvent induire des toxicités graves, comme la myocardite, la myasthénie et la myosite. Ces dernières sont d’ailleurs souvent intriquées. Au cours de ces toxicités, les anticorps anti-récepteurs de acéthyl-choline (anti-RAch), hautement spécifiques des myasthénies hors ICIs, peuvent être positifs. Leur signification clinique ou pronostique, n’est pas claire. L’objectif de cette étude était de décrire le profil clinique et biologique des patients présentant une myosite induite par ICIs avec anti-RAch positifs et de les comparer avec ceux testés anti-RAch négatifs. Étude monocentrique rétrospective menée entre 2018 et 2021. Tous les patients anti-RAch positifs étant des hommes, il était décidé de n’inclure que les patients masculins anti-RAch négatifs de notre cohorte. Le diagnostic de myosite était retenu d’après les données histologiques musculaires (10/12 cas) ou devant l’association myalgies+augmentation CPK+EMG et imagerie musculaire positifs. Comme signes clinique évocateurs de myasthénie on retenait la présence d’au moins un signe parmi dysphonie, dysphagie, diplopie et/ou ptosis. Une myocardite était définie et classée en certaine, probable ou possible, selon des critères cliniques, biologiques et morphologiques en vigueur (Bonaca MP, 2019). Les anti-RAch et les anti-Musk étaient systématiquement recherchés par méthode ELISA. 12 hommes étaient inclus. L’âge au moment du diagnostic était de 73 ans (50-87). Les traitements par ICIs instaurés étaient : Nivolumab seul (n=4), Nivolumab +Ipilimumab (n=3), Pembrolizumab (n=3), Cemiplimab (n=1) et Avelumab (n=1), pour mélanome (n=9), carcinome épidermoide cutané (n=1), carcinome rénal (n=1) et carcinome de Merkel (n=1). Le nombre médian de cure à la constatation de la toxicité était de 1 cure (1-3) avec un délai médian 3 semaines (2-6). Les anti-RAch étaient positifs chez 5/12 patients, les anti-Musk toujours négatifs. Groupe anti-RAch positifs : d’après nos critères, 3/5 patients présentaient des signes cliniques évocateurs de myasthénie. Aucune fatigabilité n’était notifiée, un décrément n’était retrouvé à l’électromyogramme que dans 1/5 cas. À noter que les anti-RAch étaient présents dans le sérum de 2/2 patients testés avant l’instauration du traitement par ICIs. Comparaison des groupes anti-RAch positifs vs anti-RAch négatifs : aucune différence significative n’était retrouvée en terme de sévérité de l’atteinte musculaire (testing MRC médian 4 (3-5) vs 5 (3-5)), d’atteinte axiale ou diaphragmatique (2 cas vs 2), d’augmentation des CPK (7N vs 8N, p=0,87). Les signes évocateurs de myasthénie étaient en fréquence similaire : dysphonie (2 cas vs 2), dysphagie (2 cas vs 3), diplopie (2 cas vs 1) ou ptosis (0 cas vs 3). Bien que plus fréquente dans le groupe anti-RAch positifs (3 cas vs 1) la survenue d’une myocardite probable ou certaine était similaire (p=0,22). De même, le recours à une unité de soins intensif était plus fréquente dans le groupe anti-RAch positifs (4 cas vs 1), sans que l’effectif ne permette de conclure (p=0,07). La prise en charge thérapeutique était similaire dans les deux groupes. Les ICI ont été arrêtés ou suspendus chez tous les patients. Selon la gravité initiale, les patients recevaient tous des corticoïdes, en bolus intra-veineux (n=5) même lorsque les anti-RAch revenait positifs a posteriori (n=3). 2 patients avec anti-RAch positifs recevaient initialement l’adjonction d’un immunomodulateur (Abatacept ou IVIg), comme un patient avec anti-RAch négatifs (IVIg). La durée de traitement par corticoïdes (suivi médian 255jours, 60-800) était similaire dans les deux groupes : 3 mois vs 3 (2-7). Deux patients récemment pris en charge étaient en rémission partielle à 1 mois, alors que la corticothérapie orale était en déroissance. La positivité des anti-Rach n’est pas rare au cours des myosites induites par les ICIs, ce qui doit inciter à les rechercher systématiquement. Ils ne semblent pas associés à un profil clinico-biologique ou pronostique particulier, notamment en terme de signes cliniques évocateurs de myasthénie. Toutefois d’autres études comparatives sont nécessaires afin de mieux cerner le profil clinique de ces patients, notamment en terme de sévérité globale, et d’assurer une prise en charge et un suivi ciblé. La recherche des autres anticorps rencontrés au cours des myasthénies, notamment ceux qui ne sont pas recherchés en routine comme les anti-LRP4 mériterait d’être systématique à des fins nosologiques rigoureuses. Certaines données de la littérature (Mammen AL, 2019) et le fait que les anti-RAch étaient positifs dans le sérum de 2/2 patients testés avant le traitement par ICIs, suggèrent la possibilité d’un rôle de ces anticorps dans la genèse de ces myosites induites par les ICIs.