Intérêt d’initier la corticothérapie à dose conventionnelle par méthylprednisolone intraveineuse dans le purpura thrombopénique immunologique nouvellement diagnostiqué de l’adulte

• Published in: La revue de medecine interne Vol. 37; p. A138
• Main Authors: Essilini, A., Comont, T., Germain, J., Brun, N., Dingremont, C., Castel, B., Arista, S., Madaule, S., Sailler, L., Beyne-rauzy, O., Adoue, D., Moulis, G.
• Format: Journal Article
• Language: French
• Published: Elsevier SAS 01.12.2016
• ISSN: 0248-8663; 1768-3122
• DOI: 10.1016/j.revmed.2016.10.131

Le traitement de première ligne du purpura thrombopénique immunologique (PTI) est la corticothérapie par voie orale (CVO) à une dose conventionnelle de 1mg/kg/j pendant 3 semaines. En cas de score hémorragique de Khellaf>8, les immunoglobulines par voie intraveineuse (IgIV) sont ajoutées. Dans la pratique courante, les corticoïdes sont souvent initiés sous forme de méthylprednisolone par voie intraveineuse (MIV) à dose conventionnelle (1mg/kg/jour) pendant quelques jours suivis des corticoïdes par voie orale pour une durée totale de 3 semaines. Cette attitude est empirique : aucune étude n’a évalué l’efficacité et la sécurité de la MIV à dose conventionnelle dans le PTI. Il existe cependant un rationnel pharmacologique pour penser que cette attitude raccourcit le délai de réponse. L’hypothèse de ce travail est qu’initier la corticothérapie par MIV à dose conventionnelle permet de réduire d’un jour le délai de réponse. L’objectif de ce travail était de vérifier cette hypothèse. La source de données était le registre Carmen (cytopénies auto-immunes : registre midi-pyrénéen) qui vise à suivre tous les adultes atteints de PTI incident dans la région Midi-Pyrénées depuis juin 2013. La population d’étude était restreinte aux patients inclus entre juin 2013 et décembre 2015, hospitalisés à l’initiation du traitement avec une numération plaquettaire<30 Giga/L et traités par corticoïdes par voie orale ou méthylprednisolone par voie IV à dose conventionnelle (1mg/kg/j). Le critère de jugement principal était le délai de réponse défini comme le temps entre l’initiation du traitement et la réponse (numération plaquettaire>30 Giga/L et absence de saignement). Les critères de jugement secondaires étaient : le délai de réponse complète (numération plaquettaire>100 Giga/L et absence de saignement), les fréquences de réponse et de réponse complète et la survenue d’effets indésirables. Des courbes de Kaplan-Meier ont été réalisées pour étudier les délais de réponse et de réponse complète. La date de début de suivi était la date de début du traitement CVO ou MIV. La date de censure correspondait au premier des évènements suivants : la survenue du critère de jugement, l’exposition à un autre traitement, le décès ou la date de dernier suivi dans le registre Carmen. Toutes les analyses ont été ajustées sur l’exposition aux IgIV et un score de propension représentant la probabilité d’être traité par MIV. Le score de propension comprenait les variables susceptibles d’influencer le choix du traitement MIV plutôt que CVO : l’âge, le genre, le score de comorbidité de Charlson, le caractère secondaire du PTI, le score hémorragique et la numération plaquettaire avant l’initiation du traitement. Un test du log-rank a permis de comparer les deux groupes. Des Hazard ratio ajustés (HRa) assortis de leur intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %) ont été calculés grâce à des modèles de Cox. Quatre-vingt-sept patients ont été inclus (groupe CVO, n=63 ; groupe MIV, n=24). L’âge moyen était de 67±22 ans et 48 % étaient des femmes. La numération plaquettaire moyenne était 9,7 Giga/L et 73 patients présentaient des saignements avant l’initiation du traitement. L’exposition médiane à la méthylprednisolone était de 3jours (extrêmes : 1–10). Le suivi moyen était de 9,4 mois (±8,5). La fréquence de réponse et de réponse complète était respectivement de 88,5 % et 67 %. Le délai de réponse médian était 3jours dans le groupe MIV et 4jours dans le groupe CVO. En modèle de Cox ajusté, il y avait une tendance à une diminution du délai de réponse dans le groupe MIV (HRa : 1,35, IC 95 % : [0,76–2,41], p<0,3). Les médianes du délai de réponse complète étaient de 6,5 et 17jours pour les traitements MIV et CVO respectivement (HRa : 2,29 ; IC 95 % : [1,20–4,36], p<0,02). Les fréquences de réponse étaient de 87,5 % dans le groupe MIV et 89 % dans le groupe CVO (p=1). Les fréquences de réponse complète étaient de 71 % et 65 % respectivement (p=0,6). Vingt-neuf (33 %) patients ont présenté des effets indésirables lié à la corticothérapie, principalement des infections et des diabètes, sans différence entre les 2 groupes. Le traitement MIV entraînait une réponse et une réponse complète plus rapide que le traitement CVO. Seule une tendance à la diminution du délai de réponse a été observée, probablement due à un manque de puissance pour mesurer de faibles variations de la numération plaquettaire. Cette étude suggère que chez les patients hospitalisés, l’initiation du traitement par MIV pourrait réduire la durée d’hospitalisation.