Récidive sur greffon rénal d’une gammapathie monoclonale à expression rénale à type de glomérulonéphrite à dépôts d’IgG3 Kappa

• Published in: La revue de medecine interne Vol. 37; pp. A109 - A110
• Main Authors: Thoreau, B., Gatault, P., Buchler, M., Halimi, J.M., Salmon, C.
• Format: Journal Article
• Language: French
• Published: Elsevier SAS 01.06.2016
• ISSN: 0248-8663; 1768-3122
• DOI: 10.1016/j.revmed.2016.04.051

Les gammapathies monoclonales sont des pathologies fréquentes dont la prévalence augmente avec l’âge (3,2 % chez les personnes>50ans, 7,5 % chez ceux>85ans), ainsi que leur incidence (sensibilité des techniques diagnostiques et vieillissement de la population). Ces gammapathies monoclonales résultent d’un processus clonal pré-malin/malin. Elles peuvent être isolées, sans signification clinique, définissant la gammapathie monoclonale de signification indéterminée, ou avoir un spectre d’expression vaste (hyperviscosité, manifestations dermatologiques, neurologiques, hémostatiques, auto-immunes, angiœdème bradykinique acquis), indépendamment de l’importance du clone. Le rein peut être l’expression unique de la gammapathies monoclonales, définissant, en absence d’hémopathie associée, la gammapathie monoclonale de signification rénale [1]. Nous rapportons le cas d’une gammapathie monoclonale de signification rénale sur terrain de polykystose hépatorénale responsable d’une glomérulonéphrite à dépôts d’IgG3 kappa avec perte du greffon rénal. Un homme de 62ans, suivi pour une polykystose hépatorénale autosomique dominante d’évolution lentement progressive, a évolué de façon atypique avec apparition brutale d’un syndrome néphrotique impur (protéinurie 10g/L, albuminémie 29g/L, hématurie microscopique, insuffisance rénale aiguë (créatinine 1200μmol/L)). Les explorations montraient une légère baisse du composant C3 (0,77g/L ; N>0,82), sans anomalie de la voie alterne. L’électrophorèse des protides plasmatiques était normale. Le reste du bilan, notamment immunologique, était négatif. La biopsie rénale n’avait pu être réalisée (kystes multiples). Après 17 mois d’hémodialyse, le patient a reçu une transplantation rénale sans complication ; il n’était pas immunisé et recevait une quadrithérapie séquentielle (basiliximab, corticoïde, mycophénolate-mofétil et ciclosporine). L’évolution a été favorable (créatinine 130μmol/L, clairance estimée MDRD 50ml/min à 3 mois). À 16 mois après transplantation, le patient a eu une nouvelle insuffisance rénale aiguë (créatininémie 350μmol/L) avec un syndrome néphrotique (albuminémie 28g/L, protéinurie glomérulaire 10g/24h). La biopsie du greffon objectivait en microscopie optique l’épaississement des axes mésangiaux, une glomérulite sévère avec prolifération, en immunofluorescence des dépôts abondants non organisés granuleux membranaires presque linéaires constitués d’IgG, avec monotypie kappa intense superposable et de C3 ; il n’y avait pas de signe de rejet. Au niveau sérique, un immunoblot a confirmé l’IgG3 kappa monoclonale, avec un bilan étiologique négatif (2 % de plasmocytes médullaires, biopsie ostéomédullaire). Le patient a été atteint d’un saignement actif sur chute d’escarre 15jours après la biopsie, nécessitant une embolisation puis une insuffisance rénale importante avec large territoire nécrotique après l’embolisation, justifiant une transplantectomie. Une glomérulopathie à dépôts d’IgG3 kappa a été confirmée après analyse de la pièce de transplantectomie. En vue d’une seconde transplantation, devant cette gammapathie monoclonale de signification rénale, et dans l’objectif de prévenir la récidive sur le greffon, une décision pluridisciplinaire de traitement du clone à l’origine de la gammapathie monoclonale par 6 cycles de bortézomib, cyclophosphamide, dexaméthasone a été prise. Les lésions associées aux gammapathie monoclonale de signification rénale, provoquées par des dépôts, peuvent être organisées en fibrilles (amylose AL, AH, AHL, glomérulonéphrite fibrillaire), en microtubules (cryoglobulinémies (type I/II), immunotactoïdes (rares)), ou crystalloïdes (tubulopathies proximales à chaînes légères (avec ou sans Fanconi), crystal-storing histiocytosis). Les dépôts non organisés se répartissent entre les maladies à dépôts d’immunoglobulines de type Randall (chaînes légères, lourdes, complètes), les glomérulopathies à C3 avec gammapathie monoclonale et les glomérulonéphrites prolifératives à dépôt d’immunoglobulines (cas de notre patient) [1,2]. Ces glomérulonéphrites prolifératives évoluent sur un mode récurrent, récidivant sur greffon rénal, et principalement liées aux dépôts d’IgG3 kappa monoclonales [3] comme notre patient et probablement à l’origine de la première dégradation rapide ayant conduit à la transplantation. Toute suspicion d’atteinte rénale associée aux gammapathies monoclonales de signification rénale impose une biopsie rénale (mise en évidence du dépôt monoclonal), et la recherche d’une pathologie sous-jacente, expression hématologique du clone lymphoplasmocytaire. Le traitement du clone responsable de la gammapathie monoclonale de signification rénale, quel que soit le statut hématologique, a pour objectifs la préservation fonctionnelle organique et/ou la prévention de la récidive après transplantation.