中心静脈カテーテル挿入4日後に椎骨動脈への誤挿入が判明した1症例 - 槇田, 徹次; 前川, 拓治; 澄川, 耕二; 趙, 成三; 原, 哲也; 吉富, 修 (日本臨床麻酔学会誌, 2007)
中心静脈カテーテル挿入は, 救急・集中治療領域において欠かすことのできない処置の一つであるが, 近年, そのカテーテル挿入・留置・管理に伴う事故はインシデント・アクシデントレポートとして取り上げられることも多い. 今回, 中心静脈カテーテルを挿入し, 4日後に椎骨動脈への誤挿入が判明した症例を経験した. 明らかな神経学的合併症を併発することはなかったが, 動脈穿刺, 動脈への薬剤誤注入などの機械的合併症は, 時に重篤な事態に至ることもある. そのため中心静脈カテーテルの挿入・留置に関する統一された適切な確認方法を確立し, また施行する医師も正しい知識, 合併症に対する認識を身につけることが重要である.