治療に抵抗性を示し急速な呼吸不全により死亡した一症例

• Published in: Nihon Nouson Igakukai Gakujyutu Soukai Syourokusyu Vol. 57; p. 273
• Main Author: 草場, 洋平
• Format: Journal Article
• Language: Japanese
• Published: 一般社団法人 日本農村医学会 2008; THE JAPANESE ASSOCIATION OF RURAL MEDICINE
• Subjects: ARDS; dyspnea; 急性間質性肺炎; 病理解剖
• ISSN: 1880-1749; 1880-1730
• DOI: 10.14879/nnigss.57.0.273.0

症例は72歳女性。既往歴、家族歴に特記すべきこと。2007年5月12日頃、腰痛と全身倦怠感が出現。近医整形外科を受診し血液検査で軽度の肝機能障害を認めたが他に異常を指摘されなかった。5月26日より38℃台の発熱が生じ、食事摂取困難、歩行困難となった。5月29日近医内科を受診し、胸部レントゲン上両下肺野を中心にスリガラス影が認められた。5月30日、発熱、食事摂取困難は改善せず、呼吸苦が出現し当院救急外来を受診。来院時、意識清明、体温37.7℃、SpO2 89% (room air )、胸部所見上、両下肺野背側を中心にFine crackleを聴取した。血液検査上、WBC 5600 /μl、CRP 2.12 mg/dl、AST 119 IU/l、ALT 64 IU/l、LDH 522 IU/l、γ-GTP 51 IU/l。血液ガス検査上、酸素2L吸入下PH 7.477、PaO2 65.8 Torr、PaCO2 30.2 Torr、HCO3- 21.8 mmol/lであった。胸部CTでは、両下肺野背側中心に浸潤影が認められ、急性肺炎、呼吸不全の診断で同日緊急入院となった。入院日より酸素2L吸入、抗生剤PIPCの点滴治療を開始したが、発熱は継続し第3病日に抗生剤CAM を追加投与した。第4病日、胸部レントゲン上、スリガラス影の拡大が認められ、第6病日に抗生剤をMINOに変更。第7病日、発熱は継続し、酸素5L吸入下SpO2 88%と呼吸状態が悪化。胸部レントゲン上ではびまん性スリガラス影の進行が認められた。重症肺炎、急性間質性肺炎、ARDS等の重症呼吸器疾患を考慮し抗生剤CPFX、メチルプレドニゾロンによるステロイドパルス療法、エラスポール投与を開始した。しかし、治療に反応なく第10病日には呼吸数38～40回/分、酸素15L吸入下SpO2 90%、血液ガス上 PaO2 53.0 Torrと呼吸状態はさらに悪化し、気管内挿管、人工呼吸管理となった。同日よりサクシゾンの点滴を開始し、第11病日には肺動脈血栓塞栓症の可能性を考えヘパリン投与を開始した。しかし、症状改善は認められず、第13病日、胸部レントゲン上網状顆粒状浸潤影が進行し、第16病日、胸部レントゲン上全肺野肺水腫となった。第17病日、治療、呼吸管理を継続したが全身状態は改善せず死亡した。同日、病理解剖を施行。肺は表面平滑、弾性硬であり、重量は左740g、右750gと著名に増加、右肺では下葉および上葉に膿瘍形成が認められた。組織学的には肺胞内に硝子膜形成がみられ、多数の好中球、リンパ球およびマクロファージの集簇が認められた。中隔は線維芽細胞の増生を伴いびまん性に肥厚し、胸膜の軽度肥厚も指摘された。これらの所見はびまん性肺胞障害に相当し、臨床所見を含め急性間質性肺炎と診断された。治療に難渋し急速な経過で呼吸不全により死亡した急性間質性肺炎の症例を経験したので、文献的考察を加えここに報告する。