医事問題から考える医療安全

具体的な裁判例と共に,身近に潜む医事問題の対策について述べる。ひとつ目は検診での胸部単純レントゲン所見見落とし事案である。この対策として胸部単純レントゲンのAI読影システムが有用である。二つ目は偶発的に認められた異常所見(incidental findings)を含む放射線画像読影レポート見落とし事案である。東京医科大学では放射線読影レポート未読時は電子カルテにポップアップが上がるなどの対策をしている。三つ目は気管切開術および気管切開チューブ関係の事案である。気管切開術はトラブルがない浅い気管孔を造り,逸脱しない工夫をすることが重要である。システムを含めた方法で医事問題の回避に努めるべきである...

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Published in頭頸部外科 Vol. 33; no. 2; pp. 111 - 113
Main Author 塚原, 清彰
Format Journal Article
LanguageJapanese
Published 特定非営利活動法人 日本頭頸部外科学会 2023
Subjects
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ISSN1349-581X
1884-474X
DOI10.5106/jjshns.33.111

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Abstract 具体的な裁判例と共に,身近に潜む医事問題の対策について述べる。ひとつ目は検診での胸部単純レントゲン所見見落とし事案である。この対策として胸部単純レントゲンのAI読影システムが有用である。二つ目は偶発的に認められた異常所見(incidental findings)を含む放射線画像読影レポート見落とし事案である。東京医科大学では放射線読影レポート未読時は電子カルテにポップアップが上がるなどの対策をしている。三つ目は気管切開術および気管切開チューブ関係の事案である。気管切開術はトラブルがない浅い気管孔を造り,逸脱しない工夫をすることが重要である。システムを含めた方法で医事問題の回避に努めるべきである。
AbstractList 具体的な裁判例と共に,身近に潜む医事問題の対策について述べる。ひとつ目は検診での胸部単純レントゲン所見見落とし事案である。この対策として胸部単純レントゲンのAI読影システムが有用である。二つ目は偶発的に認められた異常所見(incidental findings)を含む放射線画像読影レポート見落とし事案である。東京医科大学では放射線読影レポート未読時は電子カルテにポップアップが上がるなどの対策をしている。三つ目は気管切開術および気管切開チューブ関係の事案である。気管切開術はトラブルがない浅い気管孔を造り,逸脱しない工夫をすることが重要である。システムを含めた方法で医事問題の回避に努めるべきである。
Author 塚原, 清彰
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  fullname: 塚原, 清彰
  organization: 東京医科大学耳鼻咽喉科・頭頸部外科学分野
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References 5) 医療事故の再発防止に向けた提言第4号 気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析.東京:医療事故調査・支援センター 一般社団法人日本医療安全調査機構,2018
2) 医療事故の再発防止に向けた提言第8号 救急医療における画像診断に係る死亡事例の分析.東京:医療事故調査・支援センター 一般社団法人日本医療安全調査機構,2019
4) 塚原清彰:気管切開チューブを巡る医療事故.耳鼻咽喉科,1:836-841,2022.
1) 久永隆治:AI技術を活用した胸部X線画像病変検出ソフトウェアCXR-AID(シーエックスアールエイド).映像情報Medical,54:53-57,2022
3) 塚原清彰:気管切開に関する死亡事故回避 事故調・提言書分析部会員を経験して.日気食会報,71:80,2020
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