植込型補助人工心臓の機器取り扱い上のミスを引き起こす要因に関する検討 植込型補助人工心臓装着患者が引き起こすミスを減らすためには
保険償還されている植込型補助人工心臓（implantable ventricular assist device：iVAD）を2011/4～2016/12に装着した重症心不全患者109名を対象とし、機器の取り扱い上のミスを引き起こす要因について検討を行った。対象としたミスは、不注意もしくは誤った取り扱いによってポンプが停止した事例およびドライブラインを損傷させた事例とした。統計学的な検討ではFisherの正確検定を用い、p＜0.05で有意差ありとした。総発生件数は34件であった。デバイス別の発生件数（発生率）はEVAHEART ®、DuraHeart ®、HeartMate II ®、Jar...
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| Published in | 体外循環技術 Vol. 45; no. 4; pp. 375 - 379 |
|---|---|
| Main Authors | , , , , , , , , , , , , , , , , |
| Format | Journal Article |
| Language | Japanese |
| Published |
一般社団法人 日本体外循環技術医学会
01.12.2018
日本体外循環技術医学会 |
| Subjects | |
| Online Access | Get full text |
| ISSN | 0912-2664 1884-5452 |
| DOI | 10.7130/jject.45.375 |
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| Abstract | 保険償還されている植込型補助人工心臓（implantable ventricular assist device：iVAD）を2011/4～2016/12に装着した重症心不全患者109名を対象とし、機器の取り扱い上のミスを引き起こす要因について検討を行った。対象としたミスは、不注意もしくは誤った取り扱いによってポンプが停止した事例およびドライブラインを損傷させた事例とした。統計学的な検討ではFisherの正確検定を用い、p＜0.05で有意差ありとした。総発生件数は34件であった。デバイス別の発生件数（発生率）はEVAHEART ®、DuraHeart ®、HeartMate II ®、Jarvik2000 ®の順にそれぞれ0、5、8、21件（0、0.16、0.11、0.63件/患者・年）であった。このうち、患者自身が起こしたミスは28件（22名）で、21件（75.0％）は装着から1年未満のうちに発生していた。ミスを起こしやすい患者を判別することが可能かについて検討したところ、複数回にわたりテストを受け、かつ1回でもTrail making test-Bの結果がカットオフ値以上であった患者との間に関連性は認められたが（p＝0.04）、その感度は13.6％であった。以上より、ミスを起こしやすい1年未満の時期に注視すべき人を見定めることは困難であり、ミスを減らすためにはフールプルーフ、フォールトトレラントを採用した機器の設計が必要である。 |
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| AbstractList | 「要旨」保険償還されている植込型補助人工心臓 (implantable ventricular assist device : iVAD) を2011/4～2016/12に装着した重症心不全患者109名を対象とし, 機器の取り扱い上のミスを引き起こす要因について検討を行った. 対象としたミスは, 不注意もしくは誤った取り扱いによってポンプが停止した事例およびドライブラインを損傷させた事例とした. 統計学的な検討ではFisherの正確検定を用い, p<0.05で有意差ありとした. 総発生件数は34件であった. デバイス別の発生件数 (発生率) はEVAHEART(R), DuraHeart(R), HeartMateII(R), Jarvik2000(R)の順にそれぞれ0, 5, 8, 21件 (0, 0.16, 0.11, 0.63件/患者・年) であった. このうち, 患者自身が起こしたミスは28件 (22名) で, 21件 (75.0%) は装着から1年未満のうちに発生していた. ミスを起こしやすい患者を判別することが可能かについて検討したところ, 複数回にわたりテストを受け, かつ1回でもTrail making test-Bの結果がカットオフ値以上であった患者との間に関連性は認められたが (p=0.04), その感度は13.6%であった. 以上より, ミスを起こしやすい1年未満の時期に注視すべき人を見定めることは困難であり, ミスを減らすためにはフールプルーフ, フォールトトレラントを採用した機器の設計が必要である. 保険償還されている植込型補助人工心臓（implantable ventricular assist device：iVAD）を2011/4～2016/12に装着した重症心不全患者109名を対象とし、機器の取り扱い上のミスを引き起こす要因について検討を行った。対象としたミスは、不注意もしくは誤った取り扱いによってポンプが停止した事例およびドライブラインを損傷させた事例とした。統計学的な検討ではFisherの正確検定を用い、p＜0.05で有意差ありとした。総発生件数は34件であった。デバイス別の発生件数（発生率）はEVAHEART ®、DuraHeart ®、HeartMate II ®、Jarvik2000 ®の順にそれぞれ0、5、8、21件（0、0.16、0.11、0.63件/患者・年）であった。このうち、患者自身が起こしたミスは28件（22名）で、21件（75.0％）は装着から1年未満のうちに発生していた。ミスを起こしやすい患者を判別することが可能かについて検討したところ、複数回にわたりテストを受け、かつ1回でもTrail making test-Bの結果がカットオフ値以上であった患者との間に関連性は認められたが（p＝0.04）、その感度は13.6％であった。以上より、ミスを起こしやすい1年未満の時期に注視すべき人を見定めることは困難であり、ミスを減らすためにはフールプルーフ、フォールトトレラントを採用した機器の設計が必要である。 |
| Author | 長江, 祐吾 遠藤, 美代子 縄田, 寛 古賀, 早也香 中島, 勧 高橋, 舞 柏, 公一 木村, 光利 小野, 稔 久保, 仁 黒澤, 秀郎 木下, 修 谷田, 勝志 根本, 真理子 加賀美, 幸江 天尾, 理恵 朝倉, 陽香 |
| Author_xml | – sequence: 1 fullname: 小野, 稔 organization: 東京大学医学部附属病院 心臓外科 – sequence: 1 fullname: 久保, 仁 organization: 東京大学医学部附属病院 医療機器管理部 – sequence: 1 fullname: 谷田, 勝志 organization: 東京大学医学部附属病院 医療機器管理部 – sequence: 1 fullname: 根本, 真理子 organization: 東京大学医学部附属病院 臓器移植医療部 – sequence: 1 fullname: 朝倉, 陽香 organization: 東京大学医学部附属病院 医療機器管理部 – sequence: 1 fullname: 縄田, 寛 organization: 東京大学医学系研究科 医療品質評価学講座 – sequence: 1 fullname: 高橋, 舞 organization: 東京大学医学部附属病院 医療機器管理部 – sequence: 1 fullname: 長江, 祐吾 organization: 東京大学医学部附属病院 医療機器管理部 – sequence: 1 fullname: 遠藤, 美代子 organization: 東京大学医学部附属病院 臓器移植医療部 – sequence: 1 fullname: 古賀, 早也香 organization: 東京大学医学部附属病院 医療機器管理部 – sequence: 1 fullname: 木下, 修 organization: 東京大学医学部附属病院 心臓外科 – sequence: 1 fullname: 木村, 光利 organization: 東京大学医学部附属病院 心臓外科 – sequence: 1 fullname: 黒澤, 秀郎 organization: 東京大学医学部附属病院 医療機器管理部 – sequence: 1 fullname: 柏, 公一 organization: 東京大学医学部附属病院 医療機器管理部 – sequence: 1 fullname: 天尾, 理恵 organization: 東京大学医学部附属病院 リハビリテーション部 – sequence: 1 fullname: 中島, 勧 organization: 東京大学医学部附属病院 医療機器管理部 – sequence: 1 fullname: 加賀美, 幸江 organization: 東京大学医学部附属病院 臓器移植医療部 |
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| Copyright | 2018 一般社団法人 日本体外循環技術医学会 |
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| CorporateAuthor | 東京大学医学部附属病院 医療機器管理部 心臓外科 東京大学医学系研究科医療品質評価学講座 リハビリテーション部 臓器移植医療部 |
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| Issue | 4 |
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| PublicationDecade | 2010 |
| PublicationTitle | 体外循環技術 |
| PublicationTitleAlternate | 体外循環技術 |
| PublicationYear | 2018 |
| Publisher | 一般社団法人 日本体外循環技術医学会 日本体外循環技術医学会 |
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| References | 3) Schima H, Schlöglhofer T, Zimpfer D, et al.: Usability of ventricular assist devices in daily experience: a multicenter study. Artif Organs, 38(9); 751-760, 2014. 4) Choi SY, Lee JS, Oh YJ: Cut-off point for the trail making test to predict unsafe driving after stroke. J Phys Ther Sci, 28(7); 2110-2113, 2016. 6) Throckmorton AL, Patel-Raman SM, Bass EJ, et al.: Beyond the VAD: Human Factors Engineering for Mechanically Assist Circulation in the 21th Century. Artif Organs, 40(6); 539-548, 2016. 2) 小松原明哲：安全人間工学の理論と技術 ヒューマンエラーの防止と現場力の向上．初版，東京，丸善出版．2016．p159-160 5) Geidl L, Deckert Z, Schima H, et al.: Intuitive use and usability of ventricular assist device peripheral components in simulated emergency conditions. Artif Organs, 35(8); 773-80, 2011. 1) Schima H, Zrunek P, Deckert Z, et al.: Risk analysis of cardiac assist systems has to consider peripherals the user-interface. Int J Artif Organs, 29; 505(Abstract), 2006. |
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| SourceID | medicalonline jstage |
| SourceType | Publisher |
| StartPage | 375 |
| SubjectTerms | フォールトトレラント フールプルーフ 取り扱い上のミス 補助人工心臓 |
| Subtitle | 植込型補助人工心臓装着患者が引き起こすミスを減らすためには |
| Title | 植込型補助人工心臓の機器取り扱い上のミスを引き起こす要因に関する検討 |
| URI | https://www.jstage.jst.go.jp/article/jject/45/4/45_375/_article/-char/ja http://mol.medicalonline.jp/library/journal/download?GoodsID=cz4jsect/2018/004504/001&name=0375-0379j |
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| ispartofPNX | 体外循環技術, 2018, Vol.45(4), pp.375-379 |
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