Errores en la identificación del paciente y en muestras biológicas en el proceso analítico: ¿es posible la mejora de la seguridad de los pacientes?

• Published in: Revista de calidad asistencial Vol. 30; no. 6; pp. 310 - 318
• Main Authors: Cuadrado-Cenzual, M.A, García Briñón, M, de Gracia Hills, Y, González Estecha, M, Collado Yurrita, L, de Pedro Moro, J.A, Fernández Pérez, C, Arroyo Fernández, M
• Format: Journal Article
• Language: Spanish
• Published: Elsevier Espana 01.11.2015
• Subjects: Adverse event; Calidad asistencial; Emergency Care; Error sanitario; Eventos adversos; Identificación del paciente; Internal Medicine; Medical error; Patient identification; Patient safety; Quality healthcare; Seguridad del paciente; Urgencias; Seguridad del paciente; Emergency Care; Medical error; Patient safety; Adverse event; Quality healthcare; Calidad asistencial; Patient identification; Urgencias; Error sanitario; Eventos adversos; Identificación del paciente
• ISSN: 1134-282X; 1887-1364
• DOI: 10.1016/j.cali.2015.07.006

Resumen Introducción Los errores en la identificación del paciente representan uno de los problemas con mayor índice de factor de riesgo en provocar un evento adverso en el paciente. Objetivo Detectar y analizar las causas de los errores de identificación de paciente y sus muestras biológicas en las solicitudes analíticas (EIPMB) procedentes de Urgencias e implantar estrategias de mejora. Material y métodos Diseño del proceso y protocolo a seguir por todos los profesionales implicados en el proceso de petición y realización de pruebas analíticas. Evaluación y seguimiento de indicadores de EIPMB antes y después de la implantación de dichas medidas de mejora (años 2010 a 2014). Resultados Durante el período del estudio se detectan un total de 316 EIPMB en un total de 483.254 solicitudes del Servicio de Urgencias que representan una media de 6,80/10.000. El error de identificación de paciente fue el más frecuente en todos los semestres, con una diferencia significativa con p < 0,0001. Conclusiones Las estrategias de mejora aplicadas demostraron ser eficaces en la detección de los EIPMB, así como en su prevención. No obstante, se debe seguir trabajando en esta estrategia, fomentando la cultura de seguridad de todos los profesionales implicados e intentando alcanzar el objetivo de que el 100% de las solicitudes analíticas, así como las muestras, estén identificadas correctamente.