應用根本原因分析於提升嬰兒連續性靜脈給藥安全之改善專案 - 錢佳慧(Chia-Hui Chien); 楊雅玲(Ya-Ling Yang); 范圭玲(Guei-Ling Fann) (護理雜誌, 2014)
背景　2010年嬰兒加護單位因連續性靜脈給藥劑量錯誤，導致嬰兒傷害事件。經品管小組運用根本原因分析法，歸納出藥物不良事件之原因，包括：醫師處方開立程序不正確及內容不完整、護理師執行連續性靜脈給藥步驟不完整、確認醫囑的流程複雜、手抄醫囑於治療單不僅耗時且易抄錯、護理師專業認知不足等組織系統方面的缺失。目的　期能達成護理師執行連續性靜脈給藥步驟完整率為100%，給藥異常事件為0件。解決方案　改善策略包含：簡化確認醫囑流程、制定醫師處方規範、制定標準化連續性靜脈給藥步驟、規範連續性靜脈給藥劑量之配製藥量，與建制高警訊藥物雙人核對機制。除循序建立上述之改善措施外，同時提供單位護理師相關教育訓練，以落實方案執行。結果　經計畫至執行後，評值改善策略之成效，發現給藥步驟完整率提升至99%，醫師處方開立正確率提升為96%；評值期間無藥物不良事件發生。結論　本專案建立之系統性安全給藥機制，可增進醫護照護團隊間溝通與合作，進而提升嬰兒給藥安全及品質。